Cápsula endoscópica: planos de saúde devem custear? Entenda!

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Os planos de saúde devem custear cápsula endoscópica, ou enteroscopia por cápsula endoscópica, como também é conhecido o procedimento.

O exame é simples e não invasivo e tem o objetivo de identificar alterações e doenças do intestino delgado.

A incorporação da enteroscopia por cápsula endoscópica no rol da ANS foi aprovada recentemente, com alguns critérios para que a cobertura seja obrigatória. São eles:

• Cobertura obrigatória na investigação de sangramento gastrointestinal de origem obscura, persistente ou recorrente, após realização de endoscopia digestiva alta ecolonoscopia, ambas com resultado negativo para identificação da origem do sangramento.

Quando paciente não atende a estes critérios, é comum os planos de saúde se recusarem a cobrir o procedimentos. Mas isto é ilegal, conforme explicaremos neste artigo.

“Alguns médicos indicam esse procedimento quando outros exames não conseguiram diagnosticar o local do sangramento, quando a origem do sangramento, muitas vezes, ainda é obscura. Veja: mesmo fora do rol de procedimentos a ANS, ou então, mesmo que você não preencha ao que a gente chama de Diretriz de Utilização Técnica da ANS, você tem direito a realização desse procedimento”, afirma Elton Fernandes, advogado especialista em Direito da Saúde.

Confira, a seguir:

• O que diz a lei sobre a cobertura da cápsula endoscópica pelo plano de saúde?
• Como o consumidor pode conseguir a cobertura do exame pelo plano?
• Como funciona esse tipo de ação? O que é necessário para processar o plano?

Continue a leitura deste artigo para saber mais sobre a cobertura da cápsula endoscópica e veja como a Justiça tem se posicionado sobre os direitos dos pacientes e sobre a obrigação dos planos de saúde.

O que diz a Lei sobre a cobertura da cápsula endoscópica?

A Justiça confirma que os planos de saúde devem custear cápsula endoscópica porque a Lei dos Planos de Saúde garante esse direito ao consumidor.

“A lei garante esse direito para todos os pacientes com recomendação médica (...) e o rol da ANS não pode contrariar a lei. Logo, é possível conseguir na Justiça esse tratamento, como tantas outras pessoas já conseguiram”, reforça advogado especialista em plano de saúde e liminares, Elton Fernandes.

Veja o caso abaixo como exemplo:

PLANO DE SAÚDE. EXAME MÉDICO. ENTEROSCOPIA DO INTESTINO DELGADO COM CÁPSULA ENDOSCÓPCIA. NEGATIVA DE COBERTURA INDEVIDA. INCIDÊNCIA DA LEI DOS PLANOS DE SAÚDE E DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. SÚMULAS DO TRIBUNAL. DANO MORAL. CARACTERIZAÇÃO. PROCEDÊNCIA MANTIDA. RECURSO NÃO PROVIDO. Contrato de plano de saúde. Negativa indevida de cobertura. Incidência da Lei nº 9.656/98 ao caso dos autos. Plano-referência (arts. 10 e 12). Plano que deve cobrir o tratamento reclamado pelo autor e os exames relacionados à doença. Eventual cláusula contratual contrária a dispositivo de lei deve ser tida como não escrita, por abusiva e ilegal. Incidência do Código de Defesa do Consumidor. Típica relação de consumo. Questão sumulada pelo Eg. STJ. Incidência das regras protetivas ao caso dos autos. Recusa indevida de cobertura de contrato de plano de saúde. Dano moral reconhecido in re ipsa. Indenização. Análise das circunstâncias em que o dano ocorreu. Arbitramento no valor de R$ 10.000,00. Razoabilidade no valor fixado. Manutenção. Sentença mantida. Recurso não provido.

A decisão judicial considerou a exclusão contratual como ilegal e abusiva e garantiu ao paciente o direito de que o plano de saúde custeasse o exame com cápsula endoscópica, além de impor indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00. 

É importante ressaltar: o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) e suas Diretrizes de Utilização Técnica são normas inferiores à lei e não podem impedir ou limitar o acesso do consumidor ao tratamento.

Como o consumidor pode garantir a cobertura da cápsula endoscópica pelo plano de saúde?

Mesmo com a aprovação da ANS para que a cápsula endoscópica seja incluída no rol de procedimentos com cobertura obrigatória, na prática, as diretrizes impostas devem impedir que muitos pacientes consigam obter a cobertura do exame.

“Peça que seu médico faça um bom relatório clínico explicando os exames anteriores que fora feitos ou a razão pela qual outros exames não podem ser feitos no seu caso e justifique a necessidade do tratamento. Peça também que o seu plano de saúde forneça por escrito a razão pela qual ele negou o tratamento”, orienta Elton Fernandes.

Em posse desses documentos, com o auxílio de um advogado especialista em ação contra planos de saúde, será possível mover uma ação judicial com pedido de liminar que poderá possibilitar que o custeio da cápsula endoscópica pelo convênio médico.

O que é liminar? A Justiça demora em dar uma decisão?

Uma ação judicial pode garantir que o plano de saúde seja obrigado a custear cápsula endoscópica. Em casos de urgência, a Justiça pode determinar que a cobertura do exame logo no início do processo, através de uma liminar.

“Liminares são rapidamente analisadas pela Justiça. Há casos onde em menos de 24 horas, em 48 horas, a Justiça fez a análise deste tipo de pedido”, explica o especialista Elton Fernandes.

Saiba mais detalhes sobre o que é liminar e o que acontece depois da análise da liminar assistindo ao vídeo abaixo:

Não tenha medo ou receio de processar o plano de saúde e lutar pelo seu direito na Justiça. Lembre-se que o rol da ANS e suas diretrizes não se sobrepõem à Lei, que determina a cobertura da cápsula endoscópica.

Esse tipo de ação é “causa ganha”?

Nunca se pode afirmar que se trata de “causa ganha”. E, para saber as reais possibilidades de sucesso de sua ação, é fundamental conversar com um advogado especialista em Direito à Saúde para avaliar todas as particularidades do seu caso, pois há diversas variáveis que podem influir no resultado da ação, por isso, é necessário uma análise profissional e cuidadosa.

O fato de existirem decisões favoráveis em ações semelhantes mostra que há chances de sucesso, mas apenas a análise concreta do seu caso por um advogado pode revelar as chances de seu processo. Portanto, converse sempre com um especialista no tema.

Como contratar um advogado especializado em Saúde?

Você pode contratar um advogado especialista em Direito à Saúde estando em qualquer região do Brasil. Isto porque, atualmente, todo o processo é inteiramente eletrônico.

Desse modo, tanto a entrega de documentos como as reuniões e audiências ocorrem no ambiente virtual.

Nosso escritório, por exemplo, está sediado em São Paulo, mas atende em todo o país, de maneira remota.

Portanto, esteja você em qualquer cidade do país, é possível contar com a experiência de um escritório especialista em Direito à Saúde como o nosso, habituado a lidar com ações judiciais contra planos de saúde.

Se você ainda tem dúvidas sobre a cobertura do cápsula endoscópica pelo plano de saúde, fale conosco. A equipe do escritório Elton Fernandes – Advocacia Especializada em Saúde atua em ações visando a cobertura de medicamentos, exames e cirurgias, casos de erro médico ou odontológico, reajuste abusivo, entre outros.

Escrito por:

Elton Fernandes, advogado especialista em ações contra planos de saúde e professor de pós-graduação em Direito Médico e Hospitalar da USP de Ribeirão Preto, da Escola Paulista de Direito (EPD) e do Instituto Luiz Mário Moutinho, em Recife.                 Saiba mais sobre o autor >