Muitos pacientes têm dúvida se o plano de saúde deve custear esfíncter artificial e sling, que são indicados para o tratamento de pacientes com incontinência urinária. E a resposta é muito simples: todos os planos de saúde devem cobrir o tratamento.
O advogado Elton Fernandes, especialista em plano de saúde e liminares, destaca que mesmo estando previsto no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, nem todos os pacientes conseguem obter a cobertura desse procedimento cirúrgico.
“A ANS criou algumas diretrizes de utilização técnica, algumas condições para que o paciente possa acessar o tratamento pelo plano de saúde. Isso terminou por inviabilizar o tratamento de centenas de pacientes, pois, embora precisem do procedimento, não atendem àqueles critérios que a Agência Nacional de Saúde estabeleceu”, destaca o especialista em Direito à Saúde.
O especialista ressalta que é possível combater essa negativa de cobertura na Justiça, uma vez que o rol da ANS e suas diretrizes de utilização são orientações sobre o mínimo e não sobre tudo os que os planos de saúde são obrigados a custear aos consumidores.
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O plano de saúde deve custear esfíncter artificial e sling porque esses procedimentos cirúrgicos fazem parte do rol da ANS: tudo o que está previsto no rol possui cobertura obrigatória, mas, atenção: nem tudo o que está fora do rol pode ter o custeio negado pelo plano.
“O Rol de Procedimentos da ANS é apenas o mínimo que um plano de saúde pode custear. O Rol de Procedimentos da ANS não pode, não deve e não será transformado jamais em tudo aquilo que as operadoras de saúde devem custear aos usuários”, explica o advogado Elton Fernandes.
No caso abaixo, conduzido por este escritório de advocacia, a decisão destaca a abusividade da negativa, uma vez que o tratamento, expressamente prescrito pelo médico assistente, foi indicado para uma doença coberta pelo contrato.
Plano de Saúde. Autor que padece de deficiência esfincteriana (incontinência urinária). Indicação de implantação de esfíncter artificial mediante cirurgia. Abusividade da negativa de custeio de procedimento prescrito pelo médico para tratamento sujeito à cobertura contratual. Ausência de previsão no rol da ANS que não autoriza a negativa de cobertura se há expressa indicação médica. Súmula 102, TJSP. Médico que, conhecedor do quadro clínico do paciente, é o único capaz de eleger o procedimento mais adequado ao caso. Transtorno e sofrimento que ultrapassam os inseridos no cotidiano do homem médio. Danos morais configurados. Indenização bem fixada em R$15.000,00. Sentença mantida. Recurso improvido.
Plano de saúde – Incontinência urinária – Necessidade de procedimento cirúrgico para colocação de esfíncter artificial – Recusa da operadora de saúde em fornecer o material – Abusividade – Relatório médico ratificado por laudo pericial comprova a necessidade da cirurgia e também da prótese especificada – Sentença mantida – Recurso não provido.
O esfíncter artificial é um dos tratamentos mais eficazes para pacientes com incontinência urinária decorrente da prostatectomia radical. Em geral, é indicado para casos graves, em que ocorrem grandes volumes de perda urinária.
Para os casos de incontinência considerados não tão graves o sling, que também pode ser utilizado no tratamento da incontinência urinária feminina, pode ser a solução mais adequada. Cabe somente ao médico de confiança do paciente decidir qual é o melhor procedimento.
A Justiça confirma que o plano de saúde deve custear esfíncter artificial e sling e considera a negativa de cobertura como abusiva. Em muitos casos, é concedida uma liminar para que em poucos dias o paciente tenha acesso ao tratamento indicado.
“Não raramente, em 48 ou 72 horas, juízes costumam fazer a análise desses pedidos e, se deferida a liminar, você pode realizar o procedimento em pouquíssimo tempo”, afirma Elton Fernandes.
A ação liminar contra plano de saúde leva em conta a urgência do pedido e a probabilidade do direito do paciente. Após essa análise preliminar, caso o juiz não constate esses dois quesitos a cobertura não será determinada logo de imediato.
Se você deseja mais detalhes sobre como entrar com uma liminar contra plano de saúde, acompanhe o vídeo abaixo e entenda melhor o que é liminar e o que acontece depois da análise da liminar:
Para mover uma ação judicial que pode garantir que o plano de saúde deve custear esfíncter artificial e sling é fundamental ter exames que comprovem a patologia e que ressaltem a importância do tratamento para o seu quadro clínico.
“A primeira coisa que você deve providenciar é solicitar que seu plano de saúde envie por escrito a razão da negativa. É seu direito exigir deles a razão pela qual eles recusaram a cobertura deste procedimento. A segunda coisa que você deve providenciar, então, é pedir que seu médico faça um relatório clínico minucioso sobre seu caso”, alerta o advogado.
O relatório médico deve conter mais do que o seu problema de saúde. É necessário que o médico destaque a necessidade que você possui em realizar o tratamento e, se for o caso, os riscos que você corre caso não realize o procedimento rapidamente.
Lembre-se: o rol da ANS e suas diretrizes de utilização representam orientações sobre o mínimo que os planos de saúde devem cobrir. A ausência do rol e o não preenchimento das diretrizes não são motivos para que a cobertura seja negada.
Em caso de dúvidas sobre a cobertura do sling ou esfíncter artificial, entre em contato com um advogado especialista em Direito da Saúde e saiba mais sobre os seus direitos e como agir caso o custeio do tratamento seja negado pelo seu plano de saúde!
O escritório Elton Fernandes - Advocacia Especializada em Saúde atua em casos sobre erro médico ou odontológico, reajuste abusivo no plano de saúde, ações contra planos de saúde, ações contra o SUS, ações contra seguradoras, entre outros.
Não importa se seu plano de saúde é Bradesco, Sul América, Unimed, Unimed Fesp, Unimed Seguros, Central Nacional, Cassi, Cabesp, Notredame, Intermédica, Allianz, Porto Seguro, Amil, Marítima Sompo, São Cristóvão, Prevent Senior, Hap Vida ou qualquer outro plano de saúde, pois todos têm obrigação de custear o tratamento.
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