Ustequinumabe (Stelara): plano de saúde deve fornecer

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Ustequinumabe (Stelara): planos de saúde devem fornecer remédio aos pacientes, decide Justiça

O medicamento ustequinumabe (Stelara) pode ser custeado pelos planos de saúde.

Apesar disso, é comum segurados da saúde suplementar terem dificuldade de acessar esta medicação de alto custo.

E, em muitos casos, a uma das formas para conseguir acesso ao tratamento é ingressar com medida judicial.

Mas, para que isso seja possível, é necessário que o paciente apresente alguns documentos.

Além disso, é recomendável contar com uma ajuda especializada, que conheça as particularidades do sistema de saúde e possa representá-lo adequadamente perante a Justiça.

Por isso, preparamos este artigo com todas as informações necessárias para quem precisa do ustequinumabe (Stelara), mas recebeu a recusa do plano de saúde.

Aqui, será possível entender melhor:

Por que os planos de saúde são obrigados a custear o ustequinumabe (Stelara)?
Quais os critérios exigidos para conseguir o fornecimento do ustequinumabe pelo SUS?
Como funciona uma ação judicial como essa?
Em quanto tempo é possível ter acesso ao medicamento?

Imagem de nensuria no Freepik

Por que o meu plano de saúde se nega a fornecer o medicamento ustequinumabe?

Apesar do entendimento de que o medicamento ustequinumabe (Stelara) deve ser coberto pelos planos de saúde, ainda é frequente a queixa de pacientes que receberam uma negativa para a solicitação de cobertura do tratamento.

O fornecimento do medicamento ustequinumabe, que também atende pelo nome estrangeiro ustekinumab, tendo sido recusado pelos planos de saúde e também pelo SUS sob alegações genéricas que não se sustentam numa ação judicial.

Entre elas, as mais comuns são a ausência do tratamento no Rol de Procedimentos da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) e o não preenchimento de suas diretrizes.

No entanto, é preciso ressaltar que o ustequinumabe possui registro sanitário na Anvisa (Agência Nacional de Vigilância Sanitária) e, segundo a lei, tem cobertura obrigatória pelos planos de saúde.

O Stelara possui indicação em bula para o tratamento da psoríase em placa, da artrite psoriásica ativa, da colite ulcerativa e da doença de Crohn. Mas seu médico de confiança também pode indicá-lo para outros tipos de tratamento que não estão inclusos na bula, no que é conhecido como tratamento off label.

E, em todos esses casos, havendo recomendação médica com fundamentação científica, é possível o plano de saúde fornecer o medicamento ustequinumabe (Stelara).

Isto é o que determina a Lei dos Planos de Saúde, que prevê que o rol da ANS pode ser superado sempre que houver respaldo técnico-científico para a prescrição de um tratamento.

Portanto, caso haja a recusa pelo plano de saúde, é possível ingressar com uma medida judicial e pleitear na Justiça o fornecimento da medicação.

O que é preciso para ingressar com uma ação contra o meu plano de saúde?

Você deve reunir dois documentos fundamentais para o processo: um bom relatório médico e negativa justificada do plano de saúde.

A prescrição médica, por exemplo, deve conter, além da indicação do medicamento, uma explicação sobre o caso e a urgência em iniciar o tratamento. Confira, a seguir, um modelo de como pode ser um relatório médico para ação contra o plano de saúde:

Exemplo de relatório médico para ação contra plano de saúde

Em seguida, é recomendado consultar um advogado especialista em ações contra planos de saúde.

Não tenho plano de saúde. Como faço para processar o SUS?

Mesmo fora da lista de medicamentos normalmente dispensados pelo sistema público de saúde, é possível conseguir o fornecimento da medicação.

Porém, se você necessita do ustequinumabe (Stelara) pelo SUS, é necessário preencher três critérios:

Que o medicamento tenha registro na Anvisa (como é o caso do Stelara)
Comprovar que você não possui condições financeiras para comprar o medicamento;
Que não há outro medicamento na lista do SUS capaz de promover o mesmo efeito.

Preenchidos esses requisitos, é recomendado consultar um advogado especialista em SUS .

Mas lembre-se: há uma diferença crucial entre processar o SUS ou o plano de saúde: o cumprimento da ordem judicial pelo sistema público pode ser um pouco mais demorado e as regras são completamente diferentes da Saúde Suplementar.

Além da demora no recebimento de medicamentos e tratamentos pelo SUS, o fornecimento tende a ser mais irregular pelo sistema público do que pelo plano de saúde.

Em caso de dúvidas, é recomendável buscar orientação de um advogado especialista em Saúde para entender a alternativa mais adequada a você.

É possível encontrar decisões favoráveis? Em quanto tempo posso conseguir o medicamento?

Sim. Preenchidos os critérios citados, a Justiça costuma entender que o ustequinumabe deve ser coberto pelos planos de saúde.

Confira algumas dessas decisões:

AGRAVO DE INSTRUMENTO – Direito à saúde – Fornecimento de medicamento – Pessoa portadora de enfermidade – Imprescindibilidade do fornecimento atestada por exames e relatório médico que apontam para a ineficiência de outros protocolos clínicos – Excepcionalidade da situação que justifica a concessão do provimento pleiteado – Necessidade econômica do autor – Arts. 5º, § 2º, 6º e 196 da Constituição Federal – Norma constitucional diretamente aplicável – Obrigação dos entes públicos – Aplicação do decidido no REsp. nº 1.657.156-RJ – Recurso provido, com observação

APELAÇÃO – AÇÃO CIVIL PÚBLICA – MEDICAMENTO – Pretensão de compelir o Poder Público ao fornecimento gratuito do medicamento "Ustequinumabe 45 mg", indicado pelo princípio ativo – Sentença de procedência para determinar ao Município e à Fazenda Pública do Estado de São Paulo que forneçam o medicamento ao interessado pelo "princípio ativo" – Pleito de reforma da sentença – Não cabimento – Interessado hipossuficiente, portador de "Psoríase Vulgar" – PRELIMINARES – Ilegitimidade de parte ativa do Ministério Público do Estado de São Paulo e Ilegitimidade de parte passiva do Município – Afastamento de ambas – Ministério Público é parte legítima para ingressar em juízo com ação civil pública, atuando em defesa dos interesses individuais indisponíveis – Aplicação do disposto no artigo 127 da Constituição Federal – O Município de Ribeirão Preto detém atribuição e competência para a execução da decisão combatida – Responsabilidade com a saúde pública é solidária entre os entes federativos – Incidência do disposto nos artigos 196 e 198, parágrafo 1º, da Constituição Federal – MÉRITO – Dever da Administração Pública em fornecer atendimento integral à saúde – Competência do Poder Judiciário para determinar o cumprimento de normas constitucionais e legais em vigor – Apelação e remessa necessária não providas, com majoração dos honorários advocatícios, nos termos do artigo 85, parágrafo 11, do Código de Processo Civil

Caso seja necessário o uso do medicamento em caráter de urgência, é possível ingressar com a ação com pedido de tutela antecipada (liminar), onde depois de distribuído o processo, geralmente é feita a análise do caso pelo juiz rapidamente.

E, caso defira a liminar, o plano de saúde pode ser obrigado a fornecer o medicamento imediatamente, sem que seja preciso esperar até o final do processo.

E, no caso do SUS, embora possa demorar mais tempo, também há possibilidade de fornecimento do tratamento.

Não é possível prever o resultado de um processo judicial

Para saber as reais possibilidades de sucesso de sua ação, é recomendado buscar um advogado especialista em Direito à Saúde para avaliar todas as particularidades do seu caso, pois há diversas variáveis que podem influir no resultado da ação, por isso, é necessário uma análise profissional e cuidadosa.

O fato de existirem decisões favoráveis em ações semelhantes mostra que há chances de sucesso, mas apenas a análise concreta do seu caso por um advogado pode revelar as chances de seu processo.