Os planos de saúde devem pagar estimulação cerebral profunda porque esse tratamento está previsto no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar), órgão que regula e fiscaliza o setor no país.
Embora a estimulação cerebral profunda tenha cobertura obrigatória, nem todos os pacientes têm conseguido acesso ao procedimento pelo plano de saúde. Isso acontece porque a ANS estabeleceu alguns critérios para autorizar a cobertura do tratamento.
“As diretrizes da ANS são meras recomendações e uma referência mínima sobre os procedimentos que devem ser custeados pelos planos de saúde. Mesmo que a prescrição médica não atenda à diretriz de utilização, o paciente deve insistir em seu direito”, esclarece Elton Fernandes, especialista em Direito da Saúde.
Assim, o paciente que necessita da estimulação cerebral profunda, indicada para o tratamento da doença de Parkinson, mas que não atende às Diretrizes de Utilização Técnica da ANS pode recorrer ao judiciário para obter a cobertura pelo plano de saúde.
Clique no botão abaixo e continue acompanhando a leitura deste artigo com a orientação de Elton Fernandes, advogado especialista em plano de saúde e liminares, para esclarecer essas e outras dúvidas sobre o seu direito de paciente e consumidor.
Diversas decisões judiciais têm confirmado o entendimento de que os planos de saúde devem pagar estimulação cerebral profunda, ainda que a indicação esteja fora dos parâmetros estabelecidos pela ANS em suas diretrizes de utilização.
“Peça que o seu médico faça um bom relatório clínico justificando a razão pela qual o procedimento é essencial ao seu caso. Ainda que você não preencha todas as diretrizes da Agência Nacional de Saúde Suplementar, saiba que, sim, é plenamente possível conseguir na Justiça esse direito”, orienta Elton Fernandes.
Atenção: tudo aquilo que está previsto no rol da ANS deve ser coberto pelos planos de saúde, no entanto, é importante destacar que a ausência de um procedimento ou medicamento do rol da ANS não é motivo para que a cobertura seja negada.
Sim, é possível encontrar decisões confirmando que os planos de saúde devem pagar estimulação cerebral profunda. Abaixo, nossa equipe jurídica separou alguns exemplos de decisões que foram favoráveis ao direito dos pacientes e consumidores.
“Antecipação de tutela. Plano de saúde. Determinada a autorização de procedimento médico para tratamento do mal de Parkinson. Admissibilidade. Possibilidade de cláusulas limitativas somente quando claras o que não é o caso dos autos. Solução, em sede de juízo preliminar, que deve ser favorável à parte hipossuficiente. Decisão mantida. Recurso improvido.
(...) Sustenta que o contrato coletivo por adesão em análise expressamente exclui o procedimento pleiteado, além de ser, ademais, anterior à vigência da Lei nº 9.656/98, não contemplando, pois, todos os procedimentos nela previstos, mas tão somente os contratados.
De saída, não assiste razão à agravante no que concerne à inaplicabilidade da Lei nº 9.656/98 ao contrato em comento. Isso porque o Colendo Órgão Especial desta Corte firmou entendimento em sentido contrário, consubstanciado na Súmula nº 100, a qual dispõe que “O contrato de plano/seguro saúde submete-se aos ditames do Código de Defesa do Consumidor e da Lei nº 9.656/98 ainda que a avença tenha sido celebrada antes da vigência desses diplomas legais (...)”.
PLANO DE SAÚDE. Contrato anterior à Lei 9.656/98. Aplicação da Súmula nº 100 deste Tribunal de Justiça. Cirurgia para implante de eletrodo cerebral e gerador de neuro-estimulação. Tratamento de mal de Parkinson. Negativa de cobertura. Inadmissibilidade. Violação do art. 10 da Lei 9.656/98. Doença listada na Classificação Estatística Internacional de Doenças. Inclusão no plano-referência. Ação cominatória procedente. Apelação não provida.
Tenha em mãos um relatório médico completo e detalhado sobre o seu quadro de saúde e que indique, além da prescrição do tratamento, os riscos que você pode sofrer caso não realize o quanto antes o procedimento de estimulação cerebral.
Em casos de urgência, é possível mover uma ação liminar contra plano de saúde. A liminar pode, ainda no início do processo, garantir que o plano de saúde seja obrigado a custear o tratamento prescrito em poucos dias.
“Nesses tipos de caso a ação judicial é elaborada com pedido de liminar, de forma que, muito rapidamente, você poderá conseguir o acesso ao tratamento na Justiça”, relata o advogado Elton Fernandes.
Para saber mais detalhes sobre o que é liminar e o que acontece depois da análise da liminar, assista ao vídeo abaixo e entenda melhor como funciona esse tipo de ação:
A estimulação cerebral profunda é um procedimento que consiste na implantação de eletrodos que estimulam e modificam o funcionamento dos neurônios, o que alivia sintomas como tremores, rigidez e movimentos involuntários.
A indicação do procedimento cabe ao médico de sua confiança. Caso o seu plano de saúde esteja negando a cobertura, entre em contato com um advogado especialista em ação contra planos de saúde e lute pelos seus direitos!