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Será que um plano de saúde pode cobrir apenas as primeiras 12 horas de internação se o paciente está em período de carência?
Essa é uma dúvida comum entre os beneficiários, sendo que muitas pessoas não entendem de onde a operadora de saúde tirou essa regra e se ela é válida.
Geralmente, quando o beneficiário ainda está cumprindo o prazo de carência do plano e precisa de internação, a operadora limita a cobertura a apenas 12 horas.
Após esse período, o beneficiário deve optar entre ir para o Sistema Único de Saúde (SUS) ou arcar com as despesas de forma particular.
A verdade é que essa regra existe e foi criada pela Agência Nacional de Saúde (ANS) com um objetivo, mas acabou extrapolando seus limites.
Trata-se da Resolução do Conselho de Saúde Suplementar (CONSU) nº 13, de 3 de novembro de 1998, que estabelece as regras para a cobertura de atendimentos de urgência e emergência e o limite de internação para os contratos exclusivamente ambulatoriais (que não preveem cobertura hospitalar e, portanto, internação).
Ocorre que, em determinado trecho, a CONSU 13 cita os planos de saúde com cobertura hospitalar, afirmando que pacientes em período de carência deverão seguir a mesma regra dos contratos ambulatoriais, ou seja, com a limitação para internação às primeiras 12 horas de atendimento.
Mas é importante esclarecer que esta, por ser uma regra da ANS, é uma norma inferior à Lei 9.656/98, que prevê a redução de carências em casos de urgência e emergência para 24 horas, sem impor um limite para a internação.
Portanto, a limitação da internação de urgência e emergência às primeiras 12 horas de atendimento nos contratos com cobertura hospitalar, mesmo com carência, é ilegal.
E, neste artigo, vamos explicar melhor esta questão. Continue a leitura e entenda:
Os prazos de carência são períodos determinados nos quais o beneficiário ainda não tem direito a utilizar certas coberturas do plano de saúde.
Estes prazos variam conforme o tipo de cobertura e são regulamentados pela Lei nº 9.656/98.
Os prazos de carência comuns são:
Sendo assim, os prazos de carência para internação podem variar de 24 horas em situações de urgência e emergência a 180 dias em internações eletivas.
Além disso, pacientes com doenças preexistentes declaradas podem ter que cumprir até 24 meses para determinados tipos de internação.
Confira mais informações sobre o que fazer diante da negativa de cobertura do plano de saúde
A carência de 180 dias para internação pode ser afastada em situações de urgência ou emergência, como:
O médico precisa relatar a situação de urgência ou emergência detalhadamente para caracterizar a necessidade de afastar a carência.
E, neste caso, o plano de saúde não pode limitar o atendimento às primeiras 12 horas de internação, sobretudo em contratos com cobertura hospitalar.
A CONSU 13/98, inicialmente, foi criada para estabelecer critérios para o atendimento de urgência e emergência.
E a limitação no prazo da internação, a princípio, deveria ser uma regra para os beneficiários de planos de saúde exclusivamente ambulatoriais. Isto porque, nestes contratos, não há previsão para a cobertura hospitalar.
No entanto, no §1º do art. 3º, a norma estende a limitação a pacientes de contratos com segmentação hospitalar que estejam em período de carência.
Veja o que diz a CONSU 13/98:
Art. 3°. Os contratos de plano hospitalar devem oferecer cobertura aos atendimentos de urgência e emergência que evoluírem para internação, desde a admissão do paciente até a sua alta ou que sejam necessários à preservação da vida, órgãos e funções.
1o. No plano ou seguro do segmento hospitalar, quando o atendimento de emergência for efetuado no decorrer dos períodos de carência, este deverá abranger cobertura igualmente àquela fixada para o plano ou seguro do segmento ambulatorial, não garantindo, portanto, cobertura para internação.
Desse modo, embora o art. 2º do CONSU 13/98 trate exclusivamente do plano ambulatorial ao criar o prazo para o atendimento, onde naturalmente o consumidor não teria direito a procedimentos de internação, a regra foi além ao estender tal limitação aos planos de saúde com cobertura hospitalar no § 1º do art. 3º.
Assim, um paciente em período de carência, ao precisar de internação devido a um quadro grave, teria apenas as primeiras 12 horas cobertas, devendo optar entre ser removido ao SUS ou arcar com as despesas de forma particular após esse período.
A Lei 9656/98 estabelece que não pode haver limitação de tempo de internação para situações de emergência. O art. 35-C da lei prevê a cobertura de 24 horas para emergências a partir da contratação, sem qualquer limitação de tempo.
Por isso, a regra da CONSU 13/98 costuma ser contestada pelos tribunais, pois vai contra o disposto na Lei dos Planos de Saúde, que proíbe a limitação de prazo, valor máximo e quantidade de internação.
Em princípio, os contratos exclusivamente ambulatoriais não preveem a cobertura de internação do paciente, limitando o atendimento a consultas, exames, procedimentos realizados em ambulatório, tratamentos antineoplásicos em domicílio e medicamentos adjuvantes.
A Lei 9656/98, no entanto, estabelece que a cobertura de atendimento em casos de urgência e emergência é obrigatória, sem especificar a segmentação do plano de saúde.
À primeira vista, isso sugere que, em casos de urgência e emergência, qualquer modalidade de contratação, incluindo a ambulatorial, deve cobrir a internação.
Para abordar essa questão, a CONSU 13/98 estabeleceu que os planos ambulatoriais devem garantir cobertura de urgência e emergência limitada às primeiras 12 horas do atendimento.
Após esse período, se necessário um procedimento exclusivo da cobertura hospitalar, a responsabilidade financeira passa a ser do beneficiário.
Ou seja, nos contratos exclusivamente ambulatoriais, o consumidor tem direito ao atendimento emergencial, mas após 12 horas, deve custear as despesas decorrentes ou optar por ser transferido ao SUS.
A Lei 9656/98 veda a limitação de prazo de internação para planos com cobertura hospitalar, mas essa limitação de 12 horas nos planos ambulatoriais não é considerada abusiva, pois esses contratos não contemplam o direito à internação.
Assim, a regra do CONSU 13/98 amplia um direito que originalmente o consumidor não possuiria.
A regra da CONSU 13/98 tem sido contestada pelos tribunais, pois vai contra o disposto na Lei dos Planos de Saúde, que proíbe a limitação de prazo, valor máximo e quantidade de internação para os contratos com segmentação hospitalar.
Confira, a seguir, uma decisão da Justiça que permitiu a uma criança de 2 anos a cobertura para a internação após o plano de saúde afirmar que só iria custear as 12 primeiras horas de atendimento devido à carência do contrato:
Apelação – Ação Cominatória c.c. indenizatória – Plano de Saúde - – Negativa de cobertura de internação, sob a alegação de que o beneficiário se encontrava em período de carência e de limitação de tempo de internação às 12 primeiras horas – Abusividade – Recusa de cobertura indevida – Resolução nº 13/98 do CONSU que limita o atendimento as primeiras doze horas que extrapola o poder regulamentar e invade esfera inovadora do Direito – Inaplicabilidade da pretendida limitação – Prazo de carência que se reputa extremamente oneroso ao consumidor - Carência não se pode limitar o período de internação para os casos de urgência ou emergência, como o dos autos – Paciente, com dois anos de idade, que deu entrada no hospital com pneumonia - Inteligência do art. 12, V, "c", da Lei nº 9.656/98 – Aplicação das súmulas 102 e 103 do TJSP e 302 do STJ - Descabem danos morais ao caso – O descumprimento de cláusulas contratuais não gera, por si só, dano moral – Paciente foi atendido prontamente, somente restando a questão sobre financeira do atendimento - Sentença parcialmente reformada, para exclusão dos danos morais - Recurso parcialmente provido.
APELAÇÃO – PLANO DE SAÚDE – Ação de obrigação de fazer cc danos morais – Pretensão de custeio de despesas médico-hospitalares relativas à internação em UTI de hospital pertencente à rede credenciada – Vigência de prazo de carência contratual – Abusividade da negativa em atendimento de urgência e/ou emergência a pretexto de que está em curso período de carência que não seja o prazo de vinte e quatro horas estabelecido pela Lei nº 9.656/98 – Inteligência da súmula nº 103, deste E. TJSP, e dos art. 12, V, "c", e 35-C, da Lei nº 9656/98 – Ausência deimpugnação específica acerca da natureza de urgência do atendimento – Requisito de urgência evidenciado pelo relatório médico, bem como pela submissão a tratamento em UTI – Inviabilidade da limitação temporal da internação – Inteligência da súmula nº 92, deste E. TJSP, e nº 302, do C. STJ – Sentença de parcial procedência mantida – NEGARAM PROVIMENTO AO RECURSO.
Caso a operadora limite a internação às 12 horas, é importante reunir a documentação médica que descreva a condição clínica, o contexto do atendimento e a indicação de urgência ou emergência.
Permanecer na rede credenciada costuma facilitar a continuidade do tratamento e a organização dos registros necessários.
Em situações como essa, profissionais que atuam na área do Direito à Saúde geralmente avaliam o contrato, os relatórios médicos e as circunstâncias do atendimento para identificar quais medidas jurídicas podem ser discutidas.
Quando há risco de interrupção do tratamento, alguns casos chegam ao Judiciário por meio de um pedido de liminar, que costuma ser analisado com rapidez devido à urgência envolvida.
Nunca se pode afirmar que se trata de “causa ganha”. Quem quer que afirme isso não tem a menor ideia da seriedade do trabalho que isso envolve.
E, para saber as reais possibilidades de sucesso de sua ação, é recomendável conversar com um advogado especialista em Direito à Saúde para avaliar todas as particularidades do seu caso. Isto porque há diversas variáveis que podem influir no resultado da ação, por isso, é necessário uma análise profissional e cuidadosa.
O fato de existirem decisões favoráveis em situações semelhantes indica que há precedentes, mas a avaliação das chances depende das particularidades do caso e da documentação disponível.
Essa regra vem da CONSU 13/98, que foi criada para contratos exclusivamente ambulatoriais. Com o tempo, algumas operadoras passaram a aplicar esse limite também nos planos com cobertura hospitalar, mesmo durante a carência - o que não encontra respaldo na Lei 9.656/98.
A transferência só é possível se houver condições clínicas e segurança para o deslocamento. Além disso, nos planos com cobertura hospitalar, a limitação de tempo não é permitida pela lei, independentemente da carência.
Quando o caso é classificado como urgência ou emergência - por exemplo, risco imediato à vida, acidente pessoal ou complicações gestacionais. Nesses cenários, a Lei 9.656/98 prevê atendimento em até 24 horas após a contratação.
Relatórios médicos descrevendo sintomas, gravidade, risco e necessidade de internação. É esse documento que fundamenta o atendimento sem limitação de tempo.
Não. Esses contratos cobrem apenas consultas, exames e atendimentos de baixa complexidade. A regra das 12 horas existe justamente porque, originalmente, esse tipo de plano não inclui internação.
Porque a lei proíbe limitar tempo, valor ou quantidade de internações em situações de urgência e emergência. Como a CONSU 13/98 é uma norma inferior à lei, ela não pode restringir algo que a legislação assegura.
É importante pedir um relatório médico atualizado sobre o estado clínico e verificar se há condições de transporte. Registros e documentos ajudam a esclarecer a situação e a compreender quais medidas podem ser discutidas.
Em casos que envolvem urgência, análises costumam ocorrer rapidamente - inclusive quando há pedido de liminar - justamente por causa do risco de agravamento do quadro.
Depende da segmentação do contrato, das regras de reembolso e da documentação do atendimento. Cada operadora tem parâmetros próprios, por isso é essencial guardar notas fiscais e relatórios.
Não. O entendimento depende dos fatos, da documentação, da segmentação do plano e da urgência relatada. Embora existam precedentes favoráveis, cada caso tem particularidades que influenciam o desfecho.
Elton Fernandes, advogado especialista em Direito da Saúde, professor de pós-graduação em Direito Médico e Hospitalar da USP de Ribeirão Preto, da Escola Paulista de Direito (EPD) e do Instituto Luiz Mário Moutinho, em Recife, professor do Curso de Especialização em Medicina Legal e Perícia Médica da Faculdade de Medicina da USP, presidente da Comissão de Direito Médico e da Saúde da OAB de São Caetano do Sul e autor do livro "Manual de Direito da Saúde Suplementar: direito material e processual em ações contra planos de saúde".
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