Plano de saúde deve pagar tratamento de artrose do joelho com Viscossuplementação
A viscossuplementação é um tratamento utilizado para reposição de fluídos nas articulações com desgaste (artrose, osteoartrite, artrite).
Podemos dizer que seria como colocar um "lubrificante" entre as estruturas ósseas e cartilaginosas das articulações, para que diminua o impacto e a dor e, a viscossuplementação pode proporcionar alívio sintomático significante e seguro para pacientes com artrose do joelho e quadril.
Como lembra o professor de Direito e advogado Elton Fernandes, especialista em plano de saúde, pacientes tem obtido na Justiça o direito de que o seu plano de saúde custeie o tratamento de artrose do joelho com Viscossuplementação, que fora prescrito pelo seu médico, pois os planos de saúde entendem que tal tratamento está fora do rol da ANS e, portanto, se recusam a fornecer o tratamento.
Em muitos casos, porém, o plano de saúde se recusa a custear o tratamento com vicossuplementação tendo como base alegações infundadas como, por exemplo, de que o procedimento possuía caráter experimental ou de que não faz parte do rol da ANS, mas mesmo nestes casos é possível ingressar com ação judicial e buscar o tratamento na Justiça.
Confira, por exemplo, a decisão judicial que determinou o fornecimento do tratamento a uma consumidora:
PLANO DE SAÚDE - Negativa de cobertura de tratamento de infiltração de viscossuplementação em cada joelho em 5 sessões - Procedência decretada - Abusividade reconhecida - Alegação da apelante de que o procedimento é experimental - Descabimento - Empresa prestadora de serviços de assistência médica que não pode interferir na indicação feita pelo médico - Aplicação de novas técnicas que decorrem da evolução da medicina, sendo exigível, para defesa do consumidor a especificação de não cobertura nos contratos - Procedimento que visa tão somente à melhora na saúde da autora - Dever da apelante de arcar com o procedimento necessário para o restabelecimento da autora - Recurso desprovido.
"Nenhum plano de saúde pode recusar o fornecimento de procedimento prescrito pelo médico. Essa intervenção que o plano de saúde tenta fazer na conduta médica, recusando o fornecimento da viscossuplementação é absolutamente ilegal, prejudica o consumidor colocando em risco sua saúde e a negativa do procedimento se confunde com a negativa do próprio tratamento médico, não podendo prevalecer", explica o advogado especialista em plano de saúde, Elton Fernandes, também professor de pós-graduação da USP, da EPD em São Paulo e do ILMM em Recife.
Como já dito em outros artigos deste site, a decisão de qual procedimento será utilizado para tratar a doença que acomete o paciente cabe somente ao médico que o acompanha, essa decisão jamais caberá ao plano de saúde.
As informações aqui são ilustrativas de casos que chegam habitualmente na Justiça. Para uma avaliação da sua situação, a fim de que as particularidades do seu caso possam ser avaliadas, é essencial que você converse sempre com um advogado especialista em plano de saúde.
O que fazer se seu plano de saúde recusar o tratamento com viscossuplementação?
Se o plano de saúde recusar o tratamento com viscossuplementação é possível ingressar com ação judicial e buscar que a Justiça determine o fornecimento do tratamento pelo plano de saúde e, mesmo que o paciente decida pagar o tratamento, tendo a recusa do plano de saúde é possível exigir na Justiça o reembolso integral dos valores gastos.
Para isto, é essencial ter em mãos um bom relatório clínico que explique o contexto do caso e, depois, de preferência ter a recusa por escrito do plano de saúde, pois isto permitirá que o advogado ingresse com ação judicial com pedido de liminar a fim de autorizar a viscossuplementação.
Mas a ação judicial para obrigar o plano de saúde a fornecer o tratamento com viscossuplementação não irá demorar muito?
Não necessariamente, pois a liminar é uma decisão provisória que pode ser concedida rapidamente pelo juiz em pouco tempo, a fim de determinar o fornecimento do tratamento com viscossuplementação direto pelo plano de saúde. No vídeo abaixo, você poderá ter mais detalhes sobre o tema.
Assim sendo, se o seu plano de saúde se recusar a custear procedimento prescrito pelo seu médico, você poderá procurar um advogado especialista em Direito à Saúde para te auxiliar.
Nunca se pode afirmar que se trata de “causa ganha”. E, para saber as reais possibilidades de sucesso de sua ação, é fundamental conversar com um advogado especialista em Direito à Saúde para avaliar todas as particularidades do seu caso, pois há diversas variáveis que podem influir no resultado da ação, por isso, é necessário uma análise profissional e cuidadosa.
O fato de existirem decisões favoráveis em ações semelhantes mostra que há chances de sucesso, mas apenas a análise concreta do seu caso por um advogado pode revelar as chances de seu processo. Portanto, converse sempre com um especialista no tema.
Quais planos de saúde estão obrigados a custear tratamento com viscossuplementação?
Todos os planos de saúde podem ser obrigados a custear o tratamento com viscossuplementação. Não importa o nome do plano de saúde ou seu tipo, se é um plano empresarial, individual, familiar ou coletivo por adesão, tampouco a operadora de saúde que o administra, pois havendo indicação médica será possível buscar a cobertura se a recomendação médica estiver baseada em ciência.
