Tratamento cirúrgico da epilepsia pelo plano de saúde

A cobertura do tratamento cirúrgico da epilepsia pelo plano de saúde está prevista no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar), mas acaba sendo limitada por Diretrizes de Utilização Técnica.

“Este procedimento está previsto no rol da ANS, porém, nem todos os pacientes atendem ao critério que a ANS estabeleceu para que possam, então, acessar o tratamento médico (...). Isso terminou por inviabilizar o tratamento de centenas e até milhares de pacientes”, destaca advogado Elton Fernandes, especialista em ações contra planos de saúde.

A epilepsia é um distúrbio que provoca perturbação na atividade das células nervosas do cérebro: os neurônios disparam descargas elétricas que resultam em crises de convulsões (que consiste na perda de consciência e em movimentos involuntários).

• O que diz a Justiça sobre a cobertura do procedimento?
• Como agir para ter acesso ao procedimento pelo plano?

A boa notícia é que esse tipo de limitação pode ser revertido na Justiça, segundo o advogado especialista em plano de saúde e liminares Elton Fernandes. Neste artigo, você vai saber mais sobre o assunto. Clique no botão abaixo e confira!

Como a Justiça se posiciona sobre a cobertura do tratamento cirúrgico da epilepsia?

A cobertura do tratamento cirúrgico da epilepsia pelo plano de saúde é direito de todo paciente. A negativa de cobertura é considerada ilegal e abusiva pela Justiça, que não leva em conta as Diretrizes de Utilização Técnica da Agência Nacional de Saúde.

“Ter um relatório clínico com as consequências do não tratamento é essencial para que você possa, como tantas outras pessoas já fizeram, entrar com ação judicial e buscar que o seu plano de saúde forneça esse tratamento a você”, aconselha Elton Fernandes, especialista em Direito da Saúde.

O tratamento cirúrgico da epilepsia, em geral, é indicado por um especialista para os pacientes que não responderam bem ao tratamento medicamentoso e tem como objetivo diminuir e controlar as crises convulsivas causadas pela doença.

PLANO DE SAÚDE – OBRIGAÇÃO DE FAZER – Estimulador de nervo vago para tratamento de epilepsia – Indicação feita por médico que acompanha o autor com tratamento conservador, sem resposta – Tratamento constante no rol da Resolução nº 387/2015 da ANS – Operadora de plano de saúde que negou o tratamento, sob o fundamento de que não foram preenchidos os requisitos das Diretrizes de Utilização-DUT, previstas no Anexo II, da Resolução nº 387/2015 da ANS, estando excluído, portanto, da cobertura obrigatória – Negativa, contudo, que não encontra respaldo no relatório médico juntado – Aplicação da Súmula nº 102 deste Tribunal sobre o rol de procedimentos emitido por essa Agência, aos casos concretos, e também para as disposições de seus Anexos, incluindo as DUT – Precedentes desta Corte – Recurso desprovido.

O tratamento cirúrgico da epilepsia com ou sem colocação de estimulador do nervo vago (implante gerador para neuroestimulação) deve ser coberta pelos planos de saúde e, em caso de negativa, consulte um especialista em Direito da Saúde.

Então, como agir para ter acesso ao tratamento pelo plano de saúde.

A negativa de tratamento pela operadora de saúde coloca o paciente em situação de desvantagem exagerada e é ilegal, devendo ser combatida pelo Poder Judiciário, conforme preceitua o artigo 51, VI, do Código de Defesa do Consumidor.

“Essa intervenção que o plano de saúde tenta fazer na conduta médica é absolutamente ilegal, prejudica o consumidor colocando em risco sua saúde e a negativa do medicamento se confunde com a negativa do próprio tratamento médico, não podendo prevalecer", explica Elton Fernandes.

A cobertura do tratamento cirúrgico da epilepsia pelo plano de saúde pode ser obtida por meio de uma ação judicial. Caso seja comprovada a urgência do caso, uma liminar pode determinar em poucos dias o custeio do procedimento prescrito.

Saiba mais sobre o que é liminar e o que acontece depois da análise da liminar assistindo ao vídeo abaixo sobre o tema:

Para comprovar a urgência do caso, tenha em mãos um relatório médico detalhado sobre o seu quadro de saúde, a prescrição do medicamento e os riscos que você pode sofrer caso não realize rapidamente o tratamento em questão.

Além disso, solicite um documento justificando a negativa de cobertura. Documentos pessoais, exames e comprovantes de pagamento da mensalidade do plano também são necessários para mover a ação judicial contra o plano de saúde.

A prescrição do tratamento cirúrgico da epilepsia pelo plano de saúde, com ou sem colocação de estimulador do nervo vago, é exclusiva do médico que acompanha o paciente e não deve ser limitada ou dificultada pelos planos de saúde.

Sendo assim, consulte um advogado especialista em ação contra planos de saúde e saiba como agir caso a cobertura do procedimento seja negada. Não deixe de realizar o seu tratamento médico. Fale com um especialista e conheça seus direitos!