Apesar da insistência dos planos de saúde em recusar o fornecimento do gefitinibe (Iressa®) para o tratamento do câncer, é perfeitamente possível conseguir que a Justiça os obrigue a custeá-lo sempre que houver recomendação médica embasada em evidência técnica-científica
Apesar de ser um medicamento com registro sanitário e listado no Rol de Procedimentos e Eventos da ANS, o gefitinibe é constantemente negado pelos planos de saúde.
A principal justificativa para a recusa é a de que as recomendações médicas não atendem às Diretrizes de Utilização Técnica da ANS, o que retira a obrigatoriedade de cobertura pelas operadoras.
Entretanto, esta é uma conduta abusiva, que contraria o que diz a lei em relação ao fornecimento de medicamentos, como o gefitinibe, pelos planos de saúde.
“Esse medicamento está, sim, na lista de cobertura obrigatória pelos planos de saúde e a simples indicação do gefitinibe deveria permitir a todo e qualquer paciente o acesso a essa medicação”, afirma o advogado especialista em ações contra planos de saúde, Elton Fernandes.
Portanto, a despeito da insistência dos planos de saúde em recusar o fornecimento do gefitinibe, é perfeitamente possível conseguir que a Justiça os obrigue a custear o tratamento com essa medicação.
Para isto, basta que haja recomendação médica embasada em evidências técnico-científicas, não importando o rol da ANS e suas diretrizes de utilização.
Quer saber como?
Neste artigo, você poderá tirar todas as suas dúvidas sobre a cobertura do gefitinibe pelos planos de saúde.
Por que os planos de saúde costumam negar o fornecimento do gefitinibe (Iressa®)?
O que torna o gefitinibe (Iressa®) um medicamento de cobertura obrigatória pelos planos de saúde?
É possível conseguir o gefitinibe (Iressa®) através da Justiça após a recusa do plano de saúde?
O que preciso para ingressar com a ação judicial a fim de obter o gefitinibe (Iressa®)?
Como é a ação judicial para obter o gefitinibe pelo plano de saúde? Demora muito?
O medicamento gefitinibe, comercialmente conhecido como Iressa®, pertence à classe de medicamentos contra o câncer chamados inibidores de tirosina quinase - uma proteína que estimula o crescimento de determinadas células, entre elas as cancerígenas.
Ao bloquear a ação dessa proteína, o gefitinibe inibe o desenvolvimento dos tumores.
Em bula, o Iressa é indicado para o tratamento de pacientes com câncer de pulmão de não-pequenas células (CPNPC) localmente avançado ou metastático, que têm mutações de ativação do receptor de fator de crescimento epidérmico tirosina quinase (EGFR).
Além disso, pode ser prescrito pelos médicos para o tratamento de outros tipos de câncer.
Isto é o que chamamos de indicação de uso off-label - ou seja, fora da bula -, que ocorre quando, baseado em evidências científicas, o médico recomenda a medicação para um tratamento que ainda não foi incluído em sua bula.
O motivo principal da recusa dos planos de saúde ao fornecimento do gefitinibe (Iressa®) é, sem dúvida, o fato de este ser um medicamento de alto custo para as operadoras.
O Iressa é vendido em caixa com 30 comprimidos de 250mg de gefitinibe e cada uma pode custar de R$ 4 mil a R$ 6 mil.
No entanto, o valor elevado de um medicamento não desobriga o plano de saúde de fornecê-lo. Pelo contrário, torna ainda mais necessária a cobertura contratual ao segurado.
“Inclusive, porque é justamente para isto que as pessoas pagam plano de saúde, pois se o medicamento e o tratamento médico fossem baratos, os pacientes não gastariam pagando plano de saúde”, relativiza o advogado Elton Fernandes.
Mas não espere receber a recusa do seu plano de saúde com a justificativa baseada no valor do medicamento, até porque as operadoras sabem que tal prática é ilegal.
Geralmente, a negativa de cobertura do gefitinibe é justificada pelos planos de saúde pela falta de cumprimento das Diretrizes de Utilização Técnica da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) - recomendações criadas pela agência para balizar a cobertura dos medicamentos.
Isto ocorre, por exemplo, quando o gefitinibe é indicado a um paciente com diagnóstico diferente do que está exatamente listado no Anexo II do Rol de Procedimentos e Eventos da ANS.
De acordo com a norma, a cobertura obrigatória do gefitinibe cabe ao tratamento do câncer de pulmão de não pequenas células não escamoso, indicado em primeira linha nos pacientes com doença metastática ou irressecável com mutação nos éxons 19 ou 21.
“Acontece que os planos de saúde subverteram essas recomendações da ANS numa situação onde eles só cobrem se essas diretrizes forem atendidas pelos pacientes. Portanto, se, eventualmente, no seu caso clínico, essas diretrizes da ANS não forem atendidas, é possível que o plano de saúde recuse o tratamento”, explica Elton Fernandes.
Sim. Mesmo que o gefitinibe seja indicado para tratamento diferente do que está listado no rol da ANS ou, até, na bula (off label), os planos de saúde são obrigados a fornecer a medicação.
“A lei que criou a ANS nunca permitiu que a agência estabelecesse um rol que fosse tudo aquilo que o plano de saúde deve pagar. A lei possibilitou à ANS apenas a competência de criar uma lista de referência mínima de cobertura, algo para organizar o que os planos devem minimamente cobrir”, detalha o advogado.
Nesse sentido, vale lembrar que o rol da ANS não pode ser utilizado pelos planos de saúde para limitar as opções de terapias aos pacientes.
O que determina o uso de um medicamento é o diagnóstico do médico, que tem o conhecimento específico sobre o que é melhor para o tratamento do paciente.
"O plano de saúde não pode intervir na prescrição médica. O rol de procedimentos da ANS não esgota as possibilidades de indicação terapêutica pelo médico, nem a obrigação do plano de saúde custear apenas aqueles procedimentos", defende o advogado Elton Fernandes.
A cobertura obrigatória de um medicamento é determinada pela Lei dos Planos de Saúde, e não pela ANS e suas diretrizes de utilização.
Segundo a lei, basta que o medicamento tenha registro sanitário na Anvisa (Agência Nacional de Vigilância Sanitária) para que todo plano de saúde seja obrigado a fornecê-lo.
“Diz a lei que, sempre que um remédio tiver registro sanitário na Anvisa, o plano de saúde é obrigado a fornecer o tratamento a você, mesmo fora do rol da ANS ou, então, mesmo que esse medicamento seja de uso domiciliar”, relata o advogado Elton Fernandes.
Além disso, os planos de saúde são obrigados a cobrir todas as doenças listadas no Código CID (Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde) e seu tratamento deve ser, obrigatoriamente, custeado pelas operadoras, independente se a indicação do medicamento é off label ou se não atende às diretrizes de utilização da ANS.
O gefitinibe tem registro sanitário válido pela Anvisa desde 2009 e, portanto, deve ser fornecido pelas operadoras de saúde.
Não importa qual tipo de plano de saúde você possui - individual, familiar, empresarial ou coletivo por adesão - ou qual operadora lhe presta a assistência médica.
A lei que possibilita a cobertura do gefitinibe (Iressa®) vale para TODOS os planos de saúde e você tem direito de recebê-lo sem nenhum custo adicional.
Sim, é perfeitamente possível conseguir que a Justiça obrigue seu plano de saúde a lhe fornecer o gefitinibe (Iressa®).
Por isso, se você tem a recomendação médica para o tratamento com essa medicação e seu convênio se recusa a cobri-lo, não se preocupe.
Você não precisará pagar por este medicamento de alto custo ou, então, ficar refém das demoras do SUS (Sistema Único de Saúde).
A Justiça já pacificou o entendimento de que este é um medicamento de cobertura obrigatória por todos os planos de saúde, independente do rol da ANS e de suas diretrizes de utilização técnica.
“Acontece que a recusa é absolutamente ilegal, nenhum paciente pode ficar sem tratamento médico adequado para sua doença, sobretudo porque este medicamento tem registro sanitário no Brasil”, defende o advogado Elton Fernandes.
Para ingressar na Justiça contra seu plano de saúde, você precisará providenciar alguns documentos fundamentais para o processo: o relatório médico detalhado e a recusa do convênio por escrito.
“Não deixe de solicitar ao seu plano de saúde as razões escritas da recusa. Peça que seu médico faça um excelente relatório clínico, justificando as razões pelas quais o Iressa é essencial ao seu caso e procure um advogado especialista em ação contra planos de saúde para lutar por seu direito”, orienta o especialista em Direito à Saúde.
Cabe destacar a importância de procurar um profissional especialista em Direito à Saúde, que conheça os meandros do sistema para representá-lo adequadamente, possibilitando que você receba o gefitinibe o mais rápido possível.
“A experiência de um advogado é muito importante para demonstrar que, além de ter razões jurídicas, existem razões científicas em estudos clínicos que balizam a indicação, para que você tenha acesso a este tratamento”, explica Elton Fernandes.
As ações que pleiteiam a liberação de medicamentos oncológicos, como o gefitinibe (Iressa®), geralmente, são feitas com pedido de liminar - uma ferramenta jurídica que, se deferida em favor do paciente, pode antecipar o acesso ao tratamento ainda no início do processo.
“Liminares, por exemplo, são rapidamente analisadas pela Justiça. Há casos em que, em menos de 24 horas ou 48 horas, a Justiça fez a análise desse tipo de medicamento e, claro, deferiu a pacientes o fornecimento deste remédio”, conta o advogado Elton Fernandes.
"Não raramente, pacientes que entram com ação judicial, 5 a 7 dias depois costumam, inclusive, ter o remédio, quando muito em 10 ou 15 dias, que é um prazo absolutamente razoável”, relata Elton Fernandes.
Você não precisa sair de sua casa para processar o seu plano de saúde, já que, atualmente, todo o processo é feito de forma digital.
“Uma ação judicial, hoje, tramita de forma inteiramente eletrônica em todo o Brasil, não importa em qual cidade você esteja. Então, você pode acessar um advogado especialista em Direito à Saúde que atenda a você de forma online”, conta Elton Fernandes.
Nunca se pode afirmar que se trata de “causa ganha”.
E, para saber as reais possibilidades de sucesso de sua ação, é fundamental conversar com um advogado especialista em Direito à Saúde para avaliar todas as particularidades do seu caso, pois há diversas variáveis que podem influir no resultado da ação, por isso, é necessário uma análise profissional e cuidadosa.
O fato de existirem decisões favoráveis em ações semelhantes mostra que há chances de sucesso, mas apenas a análise concreta do seu caso por um advogado pode revelar as chances de seu processo. Portanto, converse sempre com um especialista no tema.
Escrito por:
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Elton Fernandes, advogado especialista em ações contra planos de saúde, professor de pós-graduação em Direito Médico e Hospitalar da USP de Ribeirão Preto, da Escola Paulista de Direito (EPD) e do Instituto Luiz Mário Moutinho, em Recife, professor do Curso de Especialização em Medicina Legal e Perícia Médica da Faculdade de Medicina da USP e autor do livro "Manual de Direito da Saúde Suplementar: direito material e processual em ações contra planos de saúde".
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