Mesmo sem previsão em bula e no rol da ANS, o tratamento da leucemia com a lenalidomida tem cobertura obrigatória por todos os planos de saúde.
Entenda, a seguir!
A lenalidomida é um medicamento com registro sanitário na Anvisa e indicação de uso na bula para alguns tipos de câncer no sangue.
Apesar disso, é constantemente negado pelos planos de saúde a pacientes com leucemia, somente porque este tratamento não tem previsão em bula nem no Rol de Procedimentos da ANS.
A Agência Nacional de Saúde somente incluiu a lenalidomida em sua lista de cobertura obrigatória para o tratamento do mieloma múltiplo e da síndrome mielodisplásica.
E, em bula, o medicamento tem indicação também para linfoma folicular ou linfoma de zona marginal e linforma de células do manto.
Mas existem evidências científicas da eficácia da lenalidomida para a leucemia e, por isso, é comum que médicos indiquem esse tratamento.
E há jurisprudência favorável ao fornecimento da lenalidomida também para paciente com a leucemia.
A Justiça tem reiterado o entendimento de que a lenalidomida tem cobertura obrigatória por todos os planos de saúde sempre que a recomendação médica estiver em acordo com a ciência.
E, mesmo sendo indicada para tratamento off-label ou fora do rol da ANS, os convênios devem custear essa medicação.
Por isso, se você tem recomendação médica para o uso da lenalidomida para tratar a leucemia e recebeu a recusa do seu plano de saúde, continue a leitura deste artigo.
Aqui, vamos te explicar tudo que precisa saber para obter a cobertura da lenalidomida pelo plano de saúde.
Vá direto ao ponto:
Em bula, o medicamento lenalidomida é indicado para o tratamento de:
E, apesar de não ter indicação em bula para leucemia, a lenalidomida também tem sido recomendada por médicos de todo o país para o tratamento de pacientes acometidos por essa doença.
Isto porque existem estudos científicos que balizam a conduta médica e permitem a indicação do tratamento da leucemia com a lenalidomida.
Esse tipo de indicação é o que chamamos de tratamento off-label, ou seja, fora da bula.
Em outras palavras, não há indicação na bula para o tratamento, mas há evidência científica da utilidade da lenalidomida em muitos casos de pacientes com leucemia e o médico poderá, dentro do contexto clínico, atestar isto.
No entanto, comumente, os planos de saúde negam o custeio do medicamento, alegando ser um tratamento experimental e, por isso, sem cobertura contratual obrigatória.
Porém, esta é uma conduta ilegal e há jurisprudência favorável ao fornecimento de lenalidomida para o tratamento da leucemia.
Não, pois há uma grande diferença entre o uso off-label de um medicamento e o tratamento experimental.
Tratamento experimental é aquele em que não se tem, ainda, nenhuma evidência científica de sua eficácia ou que ainda está em fase de testes e, portanto, não pode ser utilizado em humanos - salvo raras exceções. O que não é o caso da lenalidomida para leucemia.
Não há o que se falar em tratamento experimental aqui, mas sim de indicação de uso off-label.
A lenalidomida é um medicamento oncológico com autorização de uso para o tratamento de diversos tipos de câncer, inclusive com registro sanitário na Anvisa (Agência Nacional de Vigilância Sanitária).
“Sempre que um remédio estiver registrado na Anvisa, este remédio não pode ser considerado como um medicamento experimental, ainda que se pretenda tratar com o medicamento uma doença não listada na bula. No caso da lenalidomida para leucemia, por exemplo, o tratamento é off label, mas não é experimental, pois há evidência científica de sua utilidade”, reforça o advogado especialista em ação contra planos de saúde, Elton Fernandes.
Os planos de saúde também costumam negar a lenalinalidomida para leucemia porque não este tratamento não foi incluído no Rol de Procedimentos e Eventos da ANS.
A verdade é que a lenalidomida foi incluída na listagem da ANS apenas para o tratamento do mieloma múltiplo e da síndrome mielodisplásica.
Desse modo, os planos de saúde se recusam a fornecê-la para quaisquer outros tratamentos não listados no rol, inclusive os que estão previstos na bula.
Contudo, a recusa ao fornecimento da lenalidomida para o tratamento da leucemia é abusiva e sem fundamento jurídico.
O que possibilita a cobertura de um medicamento, segundo a lei, é o registro sanitário na Anvisa e a prescrição médica baseada em evidências científicas. Não o rol da ANS e suas normas.
“O simples fato de um medicamento, como a lenalidomida, não estar no rol de procedimentos da ANS para leucemia ou mesmo o fato de o paciente não atender todos os critérios da ANS para receber esse medicamento, não significa que ele deixa de ter direito de acessar o remédio”, ressalta o advogado Elton Fernandes.
Sim. A lenalidomida é um medicamento com registro na Anvisa e, portanto, tem cobertura obrigatória por todos os planos de saúde.
“A Justiça já decidiu, inúmeras vezes, que o mais importante é um medicamento oncológico, como a lenalidomida, ter o registro pela Anvisa, e não pela ANS, que não pode contrariar a ciência. A própria Anvisa, aliás, permite a utilização de medicamentos off-label. Vejam só: não é possível confundir a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) com a Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa). Portanto, o que importa mesmo ao caso é o registro do medicamento pela Anvisa, ainda que com finalidade diferente daquela indicada na bula, e não a sua inclusão na lista da ANS. Se o medicamento tem registro, ele, então, é seguro e não é experimental. A recomendação para doença diferente é autorizada pela Anvisa, bastando que haja evidência científica e tem”, explica o advogado Elton Fernandes.
Confira, a seguir, um exemplo de sentença que possibilitou o acesso a lenalidomida a um segurado com leucemia mesmo após a recusa de fornecimento pelo plano de saúde:
APELAÇÃO – PLANO DE SAÚDE - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C.C. PEDIDO INDENIZATÓRIO – Autor diagnosticado com leucemia. Prescrição médica para a coleta de células tronco, transplante autólogo e para o medicamento Lenalidomida. Recusa de cobertura. Sentença que julgou procedente a ação. Insurgência da ré. Acolhimento parcial. Doença não excluída do contrato. Tratamento prescrito por profissional habilitado e que visa à recuperação da saúde do autor. Ausência de provas de que o hospital "Oswaldo Cruz" não pertence à rede credenciada do plano de saúde do autor. Tratamento que já vinha sendo realizado no citado nosocômio desde o ano e 2015, sem qualquer resistência por parte da ré. Medicamento "Lenalidomida" que possui registro na Anvisa e deve, portanto, ser fornecido pela operadora. Tratamento garantido por liminar concedida pelo Juízo "a quo".
Além disso, a Lei dos Planos de Saúde, que determina a cobertura da lenalidomida, não faz distinção entre as operadoras de saúde.
Por isso, não importa se você tem contrato com a Bradesco, a Sul América, a Unimed, a Unimed Fesp, a Unimed Seguros, a Central Nacional, a Cassi, a Cabesp, a Notredame, a Intermédica, a Allianz, a Porto Seguro, a Amil, a Marítima Sompo, a São Cristóvão, a Prevent Senior, a Hap Vida ou qualquer outra. Assim como é irrelevante o tipo de contrato que você possui - empresarial, individual, familiar ou coletivo por adesão via Qualicorp.
Se o seu médico de confiança - credenciado ou não ao convênio - recomendou o uso da lenalidomida para o tratamento da leucemia, o plano de saúde é obrigado a fornecê-lo a você.
“Mesmo que o tratamento seja off-label, o plano de saúde pode ser condenado pela Justiça a fornecer o remédio, mesmo que a ANS entenda o contrário, de que o plano de saúde não está obrigado a fornecer o medicamento”, afirma Elton Fernandes.
Se você recebeu a recusa do plano de saúde ao fornecimento da lenalidomida para o tratamento da leucemia, não se desespere.
Não é preciso que você perca tempo pedindo reanálises à operadora, assim como não será necessário recorrer ao SUS (Sistema Único de Saúde), nem pagar por esse medicamento de alto custo.
O melhor caminho para ter acesso ao tratamento indicado por seu médico é ingressar com uma ação judicial contra o plano de saúde.
Para isto, você terá que providenciar alguns documentos fundamentais para o processo contra o convênio: o relatório médico e a negativa do plano de saúde por escrito.
“A primeira coisa que você deve providenciar é solicitar que seu plano de saúde envie por escrito a razão da negativa da lenalidomida para o tratamento da leucemia. É seu direito exigir deles a razão pela qual recusaram o fornecimento deste medicamento. Provavelmente, dirão que não atende aos critérios da DUT da ANS, ou seja, das Diretrizes de Utilização da ANS. E, tudo bem se assim disserem, pois um advogado experiente saberá lidar com isto. A segunda coisa que você deve providenciar, então, é pedir que seu médico faça um relatório clínico minucioso sobre seu caso”, recomenda o advogado Elton Fernandes.
Confira, a seguir, um modelo de como pode ser o relatório médico:
Você precisará, ainda, apresentar alguns documentos pessoais, como RG, CPF, carteira do plano de saúde e últimos comprovantes de pagamento da mensalidade, em caso de planos familiar ou individual.
Se o seu convênio for coletivo empresarial, não precisará apresentar os comprovantes de pagamento.
“Procure um advogado especialista em ação contra planos de saúde, que está atualizado com o tema e que sabe os meandros do sistema, para entrar com uma ação judicial e rapidamente pedir na Justiça uma liminar, a fim de que você possa fazer uso da Lenalidomida para o tratamento da leucemia desde o início do processo”, recomenda Elton Fernandes.
Não, você não precisa esperar muito para iniciar o tratamento da leucemia com a lenalidomida após ingressar na Justiça.
Não raramente, pacientes que entram com a ação judicial costumam ter acesso ao medicamento de 5 a 7 dias depois do início do processo.
E, quando muito, esse prazo não ultrapassa os 15 dias.
Isto porque as ações judiciais para a liberação de medicamentos oncológicos, geralmente, são feitas com pedido de liminar, dada a urgência que o paciente tem em iniciar o tratamento.
A liminar, também conhecida como tutela de urgência, é uma ferramenta jurídica que pode antecipar o direito do paciente, antes mesmo do final do processo.
Desse modo, se a liminar for deferida em seu favor, a Justiça pode obrigar o plano de saúde a fornecer o medicamento lenalidomida rapidamente. Saiba mais no vídeo abaixo:
E você não precisa sair de sua casa para processar o plano de saúde, já que, atualmente, todo o processo é feito de forma digital, inclusive a audiência.
“Uma ação judicial, hoje, tramita de forma inteiramente eletrônica em todo o Brasil, não importa em qual cidade você esteja. Então, você pode acessar um advogado especialista em Direito à Saúde que atenda a você de forma online”, esclarece Elton Fernandes.
Nunca se pode afirmar que se trata de “causa ganha”. E, para saber as reais possibilidades de sucesso de sua ação, é fundamental conversar com um advogado especialista em Direito à Saúde para avaliar todas as particularidades do seu caso, pois há diversas variáveis que podem influir no resultado da ação, por isso, é necessário uma análise profissional e cuidadosa.
O fato de existirem decisões favoráveis em ações semelhantes mostra que há chances de sucesso, mas apenas a análise concreta do seu caso por um advogado pode revelar as chances de seu processo. Portanto, converse sempre com um especialista no tema.
Se você ainda tem dúvidas sobre o fornecimento da lenalidomida para leucemia pelo plano de saúde, fale conosco. A equipe do escritório Elton Fernandes – Advocacia Especializada em Saúde atua em ações visando a cobertura de medicamentos, exames e cirurgias, casos de erro médico ou odontológico, reajuste abusivo, entre outros.
Escrito por:
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Elton Fernandes, advogado especialista em ações contra planos de saúde e professor de pós-graduação em Direito Médico e Hospitalar da USP de Ribeirão Preto, da Escola Paulista de Direito (EPD) e do Instituto Luiz Mário Moutinho em Recife.
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A equipe do escritório Elton Fernandes – Advocacia Especializada em Saúde presta assessoria jurídica online e presencial nos segmentos do Direito à Saúde e do Consumidor.
Nossos especialistas estão preparados para orientá-lo em casos envolvendo erro médico ou odontológico, reajuste abusivo no plano de saúde, cobertura de medicamentos, exames, cirurgias, entre outros.
Não importa se seu plano de saúde é Bradesco, Sul América, Unimed, Unimed Fesp, Unimed Seguros, Central Nacional, Cassi, Cabesp, Notredame, Intermédica, Allianz, Porto Seguro, Amil, Marítima Sompo, São Cristóvão, Prevent Senior, Hap Vida ou qualquer outro plano de saúde.
Se você busca um advogado virtual ou prefere uma reunião presencial, consulte a nossa equipe, você pode enviar um e-mail para [email protected]. Caso prefira, ligue para (11) 3141-0440 envie uma mensagem de Whatsapp para (11) 97751-4087 ou então mande sua mensagem abaixo.
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