Apesar da insistência dos planos de saúde em recusar o fornecimento da lenalidomida para o tratamento de pacientes com linfoma de células de manto, este é um medicamento com cobertura obrigatória assegurada por lei e há jurisprudência determinando o seu fornecimento
Sempre que a lenalidomida for indicada para o tratamento do linfoma de células do manto - uma neoplasia agressiva que afeta as células B do sangue - deve ser fornecida pelos planos de saúde, ainda que não atenda aos critérios estabelecidos pela DUT da ANS.
É isto que determina a Lei dos Planos de Saúde e tem sido confirmado pela Justiça em diversas sentenças - incluindo em processos deste escritório de advocacia.
Por isso, se você tem recomendação médica para o uso da lenalidomida e o convênio se recusa a fornecê-lo, saiba que é possível ingressar com uma ação judicial para, em pouco tempo, ter o custeio do medicamento pelo plano de saúde.
Quer saber mais?
Continue a leitura deste artigo e descubra como lutar por seu direito à cobertura da lenalidomida pelo plano de saúde.
Vá direto ao ponto:
Em bula, o medicamento lenalidomida é indicado para o tratamento de:
Este medicamento é comercializado em comprimidos de 5 mg, 10 mg, 15 mg ou 25 mg e cada caixa com 21 unidades pode custar até R$ 33 mil. Portanto, este é um medicamento de alto custo.
A dose recomendada em bula é de 25 mg por dia, mas vale ressaltar, no entanto, que a recomendação de uso e frequência do fármaco é de responsabilidade do médico.
Geralmente, os planos de saúde recusam o fornecimento da lenalidomida para o linfoma de células de manto porque este tratamento não está listado no Rol de Procedimentos e Eventos da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar).
A verdade é que a lenalidomida foi incluída na listagem da ANS somente para o tratamento do mieloma múltiplo e da síndrome mielodisplásica, deixando de lado as outras indicações da bula.
Ou seja, a lenalidomida está no rol, mas a ANS não incluiu este medicamento para tratar linfoma de células do manto.
Bem por isto, os planos de saúde costumam recusar o fornecimento deste medicamento quando recomendado para este tratamento.
Porém, esta recusa é ilegal e abusiva, uma vez que o rol da ANS é apenas uma referência mínima dos que os convênios devem cobrir, não podendo ser utilizado para limitar as opções terapêuticas dos beneficiários.
"O plano de saúde não pode intervir na prescrição médica. A Diretriz de Utilização da ANS, chamada de DUT, não pode impedir que um paciente consiga acesso ao medicamento. A leitura a ser feita da DUT é que aquilo é apenas uma diretriz de possibilidades de indicações, de exemplos, não podendo o plano recusar se existe evidência científica que corrobora a indicação", defende o advogado especialista em ação contra planos de saúde, Elton Fernandes.
Por trás da recusa dos planos de saúde em fornecer a lenalidomida para o tratamento do linfoma de células de manto está o fato de este ser um medicamento de alto custo.
No entanto, o valor elevado da medicação não pode ser usado como justificativa para negar o tratamento prescrito pelo médico ao paciente.
"Não importa se é a lenalidomida ou qualquer outro. O fato é que, havendo registro sanitário na Anvisa, e mesmo para isto há exceções, o plano de saúde é obrigado a fornecer medicamento de alto custo. O critério mais básico para saber se o plano deve ou não fornecer o tratamento é saber se este remédio possui registro sanitário na Anvisa (Agência Nacional de Vigilância Sanitária) e, tendo registro, não pode sequer ser chamado de experimental”, reforça Elton Fernandes.
O registro sanitário na Anvisa é o que determina a cobertura obrigatória de um medicamento, conforme estabelece a Lei dos Planos de Saúde.
“Lenalidomida é um medicamento seguro, vendido no Brasil e com registro sanitário no país. Ao olhar o que diz a lei, percebemos que sempre que um remédio tiver registro sanitário na Anvisa, o plano de saúde será obrigado a fornecer o tratamento, mesmo fora do rol da ANS, mesmo que não preencha o critério da DUT da ANS ou, então, mesmo que esse medicamento seja de uso domiciliar”, enfatiza Elton Fernandes.
Por isso, mesmo fora do rol da ANS, os planos de saúde são obrigados a fornecer a lenalidomida para o tratamento do linfoma de células de manto sempre que houver recomendação médica.
“O simples fato de um medicamento não estar no rol de procedimentos da ANS, ou mesmo o fato de o paciente não atender todos os critérios da ANS para receber esse medicamento, não significa que ele deixa de ter direito de acessar o remédio”, afirma Elton Fernandes.
Além disso, os planos de saúde são obrigados, por lei, a cobrir todas as doenças listadas no código CID (Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde), não podendo excluir os tratamentos apenas porque não foram listados pela ANS.
“Todo e qualquer contrato se submete à lei, e o rol da ANS é inferior à lei que garante o acesso a esse tipo de medicamento. [...] A lei é superior ao rol da ANS e nenhum paciente deve se contentar com a recusa do plano de saúde”, defende Elton Fernandes.
Sim. Em diversas sentenças, incluindo em processos movidos por este escritório de advocacia, a Justiça já permitiu a pacientes com linfoma de células de manto o tratamento com a lenalidomida, mesmo após a recusa de fornecimento pelos convênios.
Confira, a seguir, um exemplo de decisão judicial que condenou o plano de saúde a custear a lenalidomida a um beneficiário com linfoma de células de manto:
Plano de saúde – Paciente portadora de linfoma de células do manto – Necessidade de tratamento com o medicamento Revlimid (Lenalidomida) - Recusa de cobertura – Sentença de procedência do pedido – Inconformismo – Descabimento - Moléstia coberta pelo contrato e tratamento recomendado por médico – Abusividade – Inteligência do INC. IV DO ART. 51 do CDC – A peculiaridade de um procedimento não constar do rol da ANS não isenta a seguradora do dever de custeá-lo - Inteligência da Súmula 102 do tjsp – Sentença mantida - Recurso desprovido.
Note que, na sentença, o juiz ressalta que “a peculiaridade de um procedimento não constar no rol da ANS não isenta a seguradora do dever de custeá-lo”.
Sim, é perfeitamente possível conseguir a lenalidomida através da Justiça, a exemplo da sentença que transcrevemos acima.
E existem jurisprudências em vários tribunais determinando que planos de saúde forneçam este medicamento para tratar linfoma de células de manto.
Por isso, você não precisa se desesperar, nem recorrer ao SUS (Sistema Único de Saúde), onde os critérios para receber um medicamento são completamente diferentes, ou, então, pagar por este medicamento de alto custo, uma vez que a Justiça pode obrigar o plano de saúde a fornecer a lenalidomida a você.
“A Justiça já decidiu, inúmeras vezes, que o mais importante é um medicamento oncológico ter o registro pela Anvisa, e não pela ANS. Vejam só: não é possível confundir a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) com a Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa). Portanto, o que importa mesmo ao caso é o registro pela Anvisa, e não a sua inclusão na lista da ANS”, reforça o advogado.
Para ingressar com a ação judicial contra o plano de saúde, Elton Fernandes recomenda que você providencie alguns documentos essenciais para o processo. São eles:
Depois de providenciar essa documentação, procure um advogado especialista em ações contra planos de saúde para te representar perante a Justiça.
Apesar de não haver um prazo determinado para a análise das ações judiciais, os juízes dão prioridade para aquelas feitas com pedido liminar.
“Liminares, por exemplo, são rapidamente analisadas pela Justiça. Há casos em que, em menos de 24 horas ou 48 horas, a Justiça fez a análise desse tipo de medicamento e, claro, deferiu a pacientes o fornecimento deste remédio”, conta o advogado Elton Fernandes.
Entenda como funciona uma liminar - também chamada de tutela de urgência - no vídeo abaixo:
"Não raramente, pacientes que entram com ação judicial, 5 a 7 dias depois costumam, inclusive, ter o remédio, quando muito em 10 ou 15 dias, que é um prazo absolutamente razoável”, descreve Elton Fernandes.
Você não precisa sair de sua casa para processar o seu plano de saúde, já que, atualmente, todo o processo é feito de forma digital, inclusive a audiência.
“Uma ação judicial, hoje, tramita de forma inteiramente eletrônica em todo o Brasil, não importa em qual cidade você esteja. Então, você pode acessar um advogado especialista em Direito à Saúde que atenda a você de forma online”, esclarece Elton Fernandes.
Nunca se pode afirmar que se trata de “causa ganha”. E, para saber as reais possibilidades de sucesso de sua ação, é fundamental conversar com um advogado especialista em Direito à Saúde para avaliar todas as particularidades do seu caso, pois há diversas variáveis que podem influir no resultado da ação, por isso, é necessário uma análise profissional e cuidadosa.
O fato de existirem decisões favoráveis em ações semelhantes mostra que há chances de sucesso, mas apenas a análise concreta do seu caso por um advogado pode revelar as chances de seu processo. Portanto, converse sempre com um especialista no tema.
Se você ainda tem dúvidas sobre o fornecimento da lenalidomida, fale conosco. A equipe do escritório Elton Fernandes – Advocacia Especializada em Saúde atua em ações visando a cobertura de medicamentos, exames e cirurgias, casos de erro médico ou odontológico, reajuste abusivo, entre outros.
Escrito por:
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Elton Fernandes, advogado especialista em ações contra planos de saúde e professor de pós-graduação em Direito Médico e Hospitalar da USP de Ribeirão Preto, da Escola Paulista de Direito (EPD) e do Instituto Luiz Mário Moutinho, em Recife.
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A equipe do escritório Elton Fernandes – Advocacia Especializada em Saúde presta assessoria jurídica online e presencial nos segmentos do Direito à Saúde e do Consumidor.
Nossos especialistas estão preparados para orientá-lo em casos envolvendo erro médico ou odontológico, reajuste abusivo no plano de saúde, cobertura de medicamentos, exames, cirurgias, entre outros.
Não importa se seu plano de saúde é Bradesco, Sul América, Unimed, Unimed Fesp, Unimed Seguros, Central Nacional, Cassi, Cabesp, Notredame, Intermédica, Allianz, Porto Seguro, Amil, Marítima Sompo, São Cristóvão, Prevent Senior, Hap Vida ou qualquer outro plano de saúde.
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