Ainda que seu plano de saúde se recuse a fornecer a midostaurina (Rydapt®) para o tratamento da mastocitose sistêmica associada com doença clonal hematopoética de linhagem não mastocitária (MS-ADHNM), é possível conseguir este medicamento através da Justiça
Você sabia que a midostaurina (Rydapt®) é um medicamento com cobertura obrigatória para o tratamento da mastocitose, inclusive a mastocitose sistêmica associada com doença clonal hematopoética de linhagem não mastocitária (MS-ADHNM)?
E, mesmo que o plano de saúde se recuse a fornecê-lo, você pode conseguir essa medicação através da Justiça.
De acordo com o advogado especialista em ações contra planos de saúde, Elton Fernandes, os magistrados já pacificaram o entendimento de que a recusa dos convênios ao fornecimento da midostaurina é abusiva.
Nesse sentido, diversas sentenças já possibilitaram a inúmeros segurados a cobertura para o tratamento da mastocitose sistêmica com este medicamento.
Portanto, se você tem recomendação médica para uso da midostaurina (Rydapt®) e seu plano de saúde se recusa a fornecê-lo, descubra como lutar por seu direito neste artigo elaborado pela equipe do escritório Elton Fernandes - Advocacia Especializada em Saúde.
Aqui, vamos explicar tudo sobre como obter a cobertura da midostaurina pelo plano de saúde.
O que é a mastocitose e por que o Rydapt é indicado para o tratamento das variações desta doença?
Por que os planos de saúde negam o fornecimento deste tratamento?
A midostaurina (Rydapt®) é um medicamento de alto custo para as operadoras de saúde?
O que torna a midostaurina um medicamento de cobertura obrigatória pelos convênios?
Mas o que fazer se o plano de saúde se nega a cobrir o tratamento?
Quanto tempo é preciso esperar para receber a midostaurina após ingressar com a ação judicial?
Em bula, a midostaurina, de nome comercial Rydapt®, é indicado para os seguintes tratamentos:
De acordo com a bula, pacientes com mastocitose sistêmica associada com doença clonal hematopoética de linhagem não mastocitária (MS-ADHNM) devem tomar dois comprimidos de 25 mg por dia.
No entanto, vale lembrar que a recomendação da dose e da frequência de uso da medicação são de responsabilidade do médico que assiste ao paciente.
A mastocitose é uma doença caracterizada pelo aumento do número de mastócitos no trato gastrointestinal, pele, medula óssea, baço, fígado e linfonodos.
Existem duas formas mais comuns de mastocitose: a sistêmica - mais grave e com incidência, principalmente, em adultos - e a cutânea - forma mais benigna, geralmente vista em crianças.
De acordo com a Organização Mundial da Saúde (OMS), há sete variantes dessa doença: mastocitose cutânea (MC), mastocitose sistêmica indolente (MSI), mastocitose sistêmica associada com doença clonal hematopoética de linhagem não mastocitária (MS-ADHNM), mastocitose sistêmica agressiva (MSA), leucemia de mastócitos (LM), sarcoma de mastócitos (SM) e mastocitoma extracutâneo.
Aqui no Brasil, a midostaurina (Rydapt®) foi o primeiro tratamento específico para a mastocitose sistêmica aprovado pela Anvisa (Agência Nacional de Vigilância Sanitária).
A indicação de uso deste medicamento foi baseada nos estudos A22133 e D22014 de fase 2, que demonstraram aumento significativo da sobrevida global em longo prazo.
Pacientes com mastocitose sistêmica associada com doença clonal hematopoética de linhagem não mastocitária costumam ter o tratamento com a midostaurina (Rydapt®) negado pelos planos de saúde.
A principal justificativa para a recusa é o fato de este tratamento específico não estar listado no Rol de Procedimentos e Eventos da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar).
Apesar de ser uma lista de referência mínima do que os planos de saúde são obrigados a cobrir, e não um limitador das opções terapêuticas dos segurados, o rol da ANS constantemente é utilizado pelas operadoras para justificar a recusa de fornecimento de medicamentos que deveriam ser cobertos por eles.
A midostaurina é um exemplo disso. O medicamento até já foi incluído pela ANS em seu rol, mas apenas para o tratamento da leucemia mieloide aguda, e sempre que é indicado para outras doenças, é negado pelos planos de saúde.
No entanto, o advogado especialista em ações contra planos de saúde, Elton Fernandes, explica que tal conduta é abusiva e contraria, inclusive o que determina a lei que criou a ANS e a Lei dos Planos de Saúde.
Segundo ele, “soa estranho que a ANS contrarie a Anvisa e ignore que o medicamento Midostaurina (Rydapt) tem mais de uma finalidade descrita na bula”.
“Infelizmente a postura da ANS tem sido a de completo abandono dos consumidores. A lei que criou a ANS nunca permitiu que a agência estabelecesse um rol de procedimentos que servisse de escudo para que os planos não pagassem qualquer outra coisa que não estivesse no rol. O rol é o mínimo obrigatório e a lei apenas outorgou à Agência Nacional de Saúde a competência de criar uma lista de referência mínima de cobertura”, relata Elton Fernandes.
O que acontece, na realidade, é que os planos de saúde afirmam que são obrigados a cobrir os medicamentos, como a midostaurina (Rydapt), somente quando estes atendem às Diretrizes de Utilização Técnica da ANS, ou seja, quando são indicados para os tratamentos listados no rol.
Notadamente, a ANS ignorou o que a Anvisa aprovou (bula do medicamento), prejudicando pacientes que precisam lutar na Justiça de forma especializada.
Mas a boa notícia é que há jurisprudência favorável ao fornecimento da midostaurina (Rydapt) para o tratamento da mastocitose sistêmica.
De acordo com Elton Fernandes, a Justiça tem entendido que o rol da ANS é apenas uma lista de referência mínima do que os planos de saúde são obrigados a cobrir e não pode ser utilizado para limitar as opções terapêuticas de seus segurados.
Ou seja, o rol visa apenas organizar a conduta dos planos de saúde, jamais impedir que haja prescrição do medicamento para além daquilo que está no rol da ANS.
Sim. A midostaurina é comercializada como Rydapt em caixas com 112 cápsulas moles de 25 mg e cada uma delas pode custar até R$ 115 mil.
Portanto, é um medicamento de alto custo para os planos de saúde e isto influencia - e muito - na decisão de recusar seu fornecimento a segurados portadores de mastocitose sistêmica associada com doença clonal hematopoética de linhagem não mastocitária.
Contudo, conforme ressalta o advogado Elton Fernandes, o preço do medicamento não interfere, de forma alguma, na obrigação que o plano de saúde tem de fornecê-lo mediante recomendação médica.
"Todo plano de saúde é obrigado a fornecer medicamento de alto custo, como o Midostaurina para o tratamento da mastocitose, e o critério para saber se o plano deve ou não fornecer o tratamento é saber se este remédio possui registro sanitário na Anvisa”, reforça o advogado Elton Fernandes, especialista em Saúde.
O advogado Elton Fernandes explica que a lei é bem específica quanto ao critério que determina a cobertura obrigatória de um medicamento pelos convênios: o registro sanitário na Anvisa.
“Diz a lei que, sempre que um remédio tiver registro sanitário na Anvisa, o plano de saúde é obrigado a fornecer o tratamento a você, mesmo fora do rol da ANS ou, então, mesmo que esse medicamento seja de uso domiciliar. No caso do Midostaurina (Rydapt) para o tratamento da mastocitose, o caso é mais grave, pois o medicamento tem até indicação em bula para o tratamento pretendido”, destaca Elton Fernandes.
Ou seja, ainda que a midostaurina não esteja listado no rol da ANS para a mastocitose sistêmica associada com doença clonal hematopoética de linhagem não mastocitária, sempre que há recomendação médica para este tratamento, o plano de saúde é obrigado a custeá-lo.
“Todo e qualquer contrato se submete à lei, e o rol da ANS é inferior à lei que garante o acesso a esse tipo de medicamento. [...] A lei é superior ao rol da ANS e nenhum paciente deve se contentar com a recusa do plano de saúde”, destaca Elton Fernandes.
Não se preocupe. Se o seu convênio se recusa a fornecer a midostaurina para o tratamento da mastocitose sistêmica associada com doença clonal hematopoética de linhagem não mastocitária, é possível conseguir na Justiça que ele seja obrigado a custeá-lo.
Portanto, você não precisa perder tempo pedindo reanálises à operadora de saúde, tampouco recorrer ao SUS (Sistema Único de Saúde) ou, então, pagar por esse medicamento de alto custo.
A Justiça já possibilitou a muitos segurados o tratamento com a midostaurina mesmo após a recusa dos planos de saúde. Veja, a seguir, um exemplo de jurisprudência que favoreceu um paciente com mastocitose:
Ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais. Plano de saúde. Negativa de cobertura ao custeio do medicamento denominado "Midostaurina" (Rydapt). Autor que era portador de MASTOCITOSE. Cláusula de exclusão genérica de caráter abusivo. Aplicação do Código de Defesa do Consumidor, do Enunciado n° 20 desta Câmara e das Súmulas 95 e 102 deste Tribunal de Justiça. Indevida negativa de cobertura.
Confira, agora, o que é necessário para ingressar com a ação judicial contra o plano de saúde a fim de obter a midostaurina para o tratamento da mastocitose sistêmica associada com doença clonal hematopoética de linhagem não mastocitária:
“Considero que um bom relatório clínico é aquele que explica a evolução da sua doença e, claro, a razão pela qual é urgente que você inicie o tratamento com o medicamento Midostaurina”, recomenda Elton Fernandes.
Confira, a seguir, um exemplo:
Por fim, procure um advogado especialista em ações contra planos de saúde, que conheça os meandros do sistema e possa te representar adequadamente perante a Justiça.
Este profissional da área poderá entrar com um pedido de liminar que, se deferido, poderá garantir a você o acesso à midostaurina em pouquíssimo tempo.
O advogado especialista em ações contra planos de saúde, Elton Fernandes, afirma que pacientes que ingressam na Justiça para obter medicamentos como a midostaurina (Rydapt®), não raramente, em 5 a 7 dias depois costumam receber o medicamento. Quando muito, este prazo não ultrapassa os 15 dias.
“Liminares são rapidamente analisadas pela Justiça. Há casos em que, em menos de 24 ou 48 horas, a Justiça fez a análise deste tipo de medicamento e, claro, deferiu aos pacientes o fornecimento deste remédio”, relata o advogado.
Confira, no vídeo abaixo, o que é uma liminar e como essa ferramenta jurídica pode te ajudar:
O advogado Elton Fernandes ressalta, ainda, que você não precisa sair de sua casa para processar o seu plano de saúde, já que, atualmente, todo o processo é feito de forma digital, inclusive a audiência.
“Uma ação judicial, hoje, tramita de forma inteiramente eletrônica em todo o Brasil, não importa em qual cidade você esteja. Então, você pode acessar um advogado especialista em Direito à Saúde que atenda a você de forma online”, esclarece Elton Fernandes.
Nunca se pode afirmar que se trata de “causa ganha”. E, para saber as reais possibilidades de sucesso de sua ação, é fundamental conversar com um advogado especialista em Direito à Saúde para avaliar todas as particularidades do seu caso, pois há diversas variáveis que podem influir no resultado da ação, por isso, é necessário uma análise profissional e cuidadosa.
O fato de existirem decisões favoráveis em ações semelhantes mostra que há chances de sucesso, mas apenas a análise concreta do seu caso por um advogado pode revelar as chances de seu processo. Portanto, converse sempre com um especialista no tema.
