Pacientes em tratamento da mastocitose sistêmica agressiva têm direito de receber a midostaurina (Rydapt) totalmente custeado pelo plano de saúde, independente de estar listado no rol da ANS ou ser um medicamento de alto custo, sempre que for prescrito pelo médico
Se você tem recomendação médica para o tratamento da mastocitose sistêmica agressiva (MSA) com a midostaurina (Rydapt®) e o convênio se recusa a fornecer a medicação, não se preocupe.
O advogado especialista em Direito à Saúde, Elton Fernandes, explica que é perfeitamente possível conseguir que a Justiça obrigue a operadora a custear este tratamento.
Isto porque a Lei dos Planos de Saúde prevê a cobertura de medicamentos sempre que houver recomendação médica com fundamentação científica.
E, neste artigo, vamos explicar como obter a cobertura da midostaurina (Rydapt) pelo plano de saúde.
Continue a leitura e descubra como lutar por seu direito.
Por que os planos de saúde são obrigados a cobrir este tratamento?
O que a Justiça diz sobre a recusa dos planos de saúde em fornecer a midostaurina?
Em quanto tempo é possível conseguir a midostaurina através de uma ação judicial?
A midostaurina, conhecida comercialmente como Rydapt®, é um medicamento neoplásico - do tipo inibidor de quinase - indicado em bula para:
Este medicamento é comercializado em cápsulas moles com 25mg de midostaurina e, segundo a bula, deve ser administrado duas vezes ao dia - totalizando uma dose diária de 50 mg.
Vale ressaltar, no entanto, que a dose e a frequência de uso devem ser determinadas pelo médico que assiste ao paciente.
Geralmente, os planos de saúde se recusam a fornecer a midostaurina para a mastocitose sistêmica agressiva (MSA) porque este tratamento não está listado no Rol de Procedimentos e Eventos da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar).
A verdade é que a midostaurina está no rol da ANS. No entanto, a agência apenas o listou para o tratamento da leucemia mieloide aguda.
Soa estranho que a ANS contrarie a Anvisa e ignore que o medicamento midostaurina (Rydapt) tem mais de uma finalidade descrita na bula. Mas o fato é que a ANS agiu desta forma e, com isso, abriu uma brecha para os convênios negarem seu fornecimento sempre que o medicamento é indicado para outros tratamentos.
Tal conduta em recusar a midostaurina (Rydapt), entretanto, é ilegal e abusiva, conforme explica o advogado especialista em ações contra planos de saúde, Elton Fernandes.
Isto porque a simples aprovação da midostaurina pela Anvisa, independente do tipo de tratamento a que é indicada, deveria ser suficiente para garantir sua cobertura obrigatória pela ANS para todos os planos de saúde.
Mas, infelizmente, a ANS criou critérios de utilização e, como resultado, pacientes continuam precisando entrar com ação judicial.
O que acontece é que os planos de saúde afirmam que são obrigados a cobrir os medicamentos, como a midostaurina (Rydapt), somente quando estes atendem às Diretrizes de Utilização Técnica da ANS, ou seja, quando são indicados para os tratamentos listados no rol.
Notadamente, a ANS ignorou o que a Anvisa aprovou (bula do medicamento), prejudicando pacientes que precisam lutar na Justiça de forma especializada.
Mas a boa notícia é que há jurisprudência favorável ao fornecimento da midostaurina (Rydapt) para o tratamento da mastocitose sistêmica agressiva.
De acordo com Elton Fernandes, a Justiça tem entendido que o rol da ANS é apenas uma lista de referência mínima do que os planos de saúde são obrigados a cobrir, e não pode ser utilizado para limitar as opções terapêuticas de seus segurados.
Ou seja, o rol visa apenas organizar a conduta dos planos de saúde, jamais impedir que haja prescrição do medicamento para além daquilo que está no rol da ANS.
“Infelizmente a postura da ANS tem sido a de completo abandono dos consumidores. A lei que criou a ANS nunca permitiu que a agência estabelecesse um rol de procedimentos que servisse de escudo para que os planos não pagassem qualquer outra coisa que não estivesse no rol. O rol é o mínimo obrigatório e a lei apenas outorgou à Agência Nacional de Saúde a competência de criar uma lista de referência mínima de cobertura”, relata Elton Fernandes.
A verdade é que, por trás da negativa baseada na ausência de previsão no rol, está o real motivo da recusa dos convênios: o custo elevado da midostaurina (Rydapt®).
O medicamento midostaurina (Rydapt) para o tratamento da mastocitose sistêmica agressiva é comercializado em caixas com 112 cápsulas moles e cada uma pode custar até R$ 115 mil.
Ou seja, estamos falando de um medicamento de alto custo para os planos de saúde, mas é justamente para isto que consumidores pagam planos de saúde.
Nesse sentido, Elton Fernandes ressalta que o custo do medicamento não interfere, de maneira alguma, na obrigação que as operadoras de saúde têm de fornecer a midostaurina sempre que houver recomendação médica, independente de atender ou não às diretrizes da ANS.
E não importa a categoria do seu contrato de plano de saúde, pois todos devem fornecer o medicamento para mastocitose sistêmica agressiva.
"Todo plano de saúde é obrigado a fornecer medicamento de alto custo, como o Midostaurina (Rydapt) para o tratamento da mastocitose sistêmica agressiva e o critério para saber se o plano deve ou não fornecer o tratamento é saber se este remédio possui registro sanitário na Anvisa (Agência Nacional de Vigilância Sanitária). Não tem cabimento, na lei, que a ANS contrarie a Anvisa”, reforça o advogado Elton Fernandes, especialista em Saúde.
O advogado especialista em ações contra planos de saúde, Elton Fernandes, explica que, de acordo com a lei, o principal critério que determina a cobertura obrigatória de um medicamento é o registro sanitário na Anvisa, e não sua inclusão no rol da ANS.
“Diz a lei que, sempre que um remédio tiver registro sanitário na Anvisa, o plano de saúde é obrigado a fornecer o tratamento a você, mesmo fora do rol da ANS ou, então, mesmo que esse medicamento seja de uso domiciliar. No caso do Midostaurina (Rydapt) para o tratamento da mastocitose sistêmica agressiva, o caso é mais grave, pois o medicamento tem até indicação em bula para o tratamento pretendido”, destaca Elton Fernandes.
A midostaurina tem registro sanitário na Anvisa desde 2018, com certificação científica para o tratamento da mastocitose sistêmica agressiva.
Por isso, não importa se está ou não listado pela ANS, já que tem cobertura obrigatória por todos os planos de saúde, conforme estabelece a lei.
“Todo e qualquer contrato se submete à lei, e o rol da ANS é inferior à lei que garante o acesso a esse tipo de medicamento. [...] Vamos dar um exemplo claro? Se eu faço um contrato de honorários com meu cliente dizendo que, ao invés de me pagar honorários, ele me doará metade do fígado ou um rim, por mais que este cliente seja médico e saiba exatamente os riscos do que ele está assinando e contratando, esta cláusula nunca valerá, pois afronta uma lei que diz que órgãos humanos são bem fora do comércio. Não importa o contrato se ele contrariar a lei, e não importa o rol da ANS quando o rol contraria a lei. A lei é superior ao rol da ANS e nenhum paciente deve se contentar com a recusa do plano de saúde”, defende Elton Fernandes.
Ou seja, independente do tipo de plano que você possui - individual, familiar, empresarial ou coletivo por adesão -, sempre que houver recomendação médica para o tratamento com o Midostaurina, o convênio é obrigado a fornecer, não importa qual operadora lhe preste assistência - Bradesco, Sul América, Unimed, Unimed Fesp, Unimed Seguros, Central Nacional, Cassi, Cabesp, Notredame, Intermédica, Allianz, Porto Seguro, Amil, Marítima Sompo, São Cristóvão, Prevent Senior, Hap Vida ou qualquer outra.
A Justiça já pacificou o entendimento de que a negativa dos planos de saúde à cobertura da midostaurina (Rydapt®) para o tratamento da mastocitose sistêmica agressiva é abusiva.
Veja, abaixo, um exemplo de sentença que obrigou o plano de saúde a fornecer este medicamento a um segurado:
PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. TRATAMENTO ONCOLÓGICO. USO DOMICILIAR. Insurgência da ré contra sentença de procedência que a condenou a custear o medicamento Midostaurina ao autor. Sentença mantida. Expressa recomendação médica para utilização do medicamento. Negativa abusiva perante o consumidor (art. 51, IV do CDC). Plano de saúde que não tem competência para dizer qual o melhor tratamento à segurada. Obrigatoriedade de custeio do medicamento em questão. Súmulas 95 e 102 do TJSP. Recurso desprovido.
Na jurisprudência, o juiz ressalta que o plano de saúde “não tem competência para dizer qual o melhor tratamento à segurada” e reconhece a “obrigatoriedade de custeio do medicamento em questão”.
Se seu plano de saúde se recusa a fornecer a midostaurina (Rydapt®), não se desespere. Você não ficará sem o tratamento de que precisa, assim como não terá que recorrer ao SUS (Sistema Único de Saúde), tampouco terá que custeá-lo.
De acordo com o advogado especialista em ações contra planos de saúde, Elton Fernandes, é possível obter a midostaurina para o tratamento da mastocitose sistêmica agressiva rapidamente através da Justiça.
Para ingressar com a ação contra o plano de saúde, no entanto, você terá que providenciar alguns documentos essenciais para o processo:
Depois de providenciar esses documentos, procure um advogado especialista em ações contra planos de saúde, que conheça os meandros do sistema e possa te representar adequadamente perante a Justiça.
"Ao elaborar esta ação judicial, fazemos sempre um pedido de liminar - que hoje é tecnicamente conhecido como tutela antecipada de urgência. Com isto, o juiz pode deferir a ordem judicial e determinar que, em poucos dias, o paciente receba o medicamento, sob pena de multa que pode inclusive ser revertida a ele se o réu não cumprir a ordem", explica Elton Fernandes.
O advogado especialista em Direito à Saúde, Elton Fernandes, alega que não há um prazo determinado para se conseguir o Midostaurina através da ação judicial.
Porém, quando a liminar é deferida em favor dos pacientes, em poucos dias é possível iniciar o tratamento recomendado pelo médico.
“Liminares são rapidamente analisadas pela Justiça. Há casos em que, em menos de 24 ou 48 horas, a Justiça fez a análise deste tipo de medicamento e, claro, deferiu aos pacientes o fornecimento deste remédio”, relata Elton Fernandes.
Saiba mais sobre como funciona a liminar no vídeo abaixo:
“Não raramente, pacientes que entram com ação judicial, em 5 a 7 dias depois, costumam receber o medicamento. Quando muito, este prazo não ultrapassa os 15 dias”, relata Elton Fernandes.
O advogado ressalta, ainda, que você não precisa sair de sua casa para processar o seu plano de saúde, já que, atualmente, todo o processo é feito de forma digital, inclusive a audiência.
“Uma ação judicial, hoje, tramita de forma inteiramente eletrônica em todo o Brasil, não importa em qual cidade você esteja. Então, você pode acessar um advogado especialista em Direito à Saúde que atenda a você de forma online”, esclarece Elton Fernandes.
Nunca se pode afirmar que se trata de “causa ganha”. E, para saber as reais possibilidades de sucesso de sua ação, é fundamental conversar com um advogado especialista em Direito à Saúde para avaliar todas as particularidades do seu caso, pois há diversas variáveis que podem influir no resultado da ação, por isso, é necessário uma análise profissional e cuidadosa.
O fato de existirem decisões favoráveis em ações semelhantes mostra que há chances de sucesso, mas apenas a análise concreta do seu caso por um advogado pode revelar as chances de seu processo. Portanto, converse sempre com um especialista no tema.
