Advogado especialista em Direito à Saúde, Elton Fernandes, explica como conseguir o medicamento Stelara (ustequinumabe) pelo plano de saúde
Ustequinumabe (Stelara) é indicado em bula para o tratamento da psoríase em placa, moderada a grave, em adultos que não responderam, ou que têm uma contraindicação, ou que são intolerantes a outras terapêuticas sistêmicas, incluindo ciclosporina, metotrexato e radiação ultravioleta A associada à administração de psoraleno (PUVA).
Também é indicado para para o tratamento da artrite psoriásica ativa em pacientes adultos, quando a resposta ao tratamento com drogas antirreumáticas modificadoras da doença (DMARD) foi inadequada, para retocolite ulcerativa e doença de Crohn, entre outras.
Médicos tem prescrito o remédio Stelara (ustequinumabe) para outros tipos de tratamentos e isto é válido por conta dos avanços e descobertas da ciência.
Toda e qualquer doença existente tem cobertura obrigatória pelo plano de saúde e o médico de confiança do paciente pode prescrever o Stelara também para tratamentos off label (fora da bula).
Saiba mais detalhes sobre a cobertura de ustequinumabe 45mg/90mg/130mg (Stelara) pelo plano de saúde e entenda como a Justiça se posiciona sobre o fornecimento desse medicamento de alto custo!
Não. A Agência Nacional de Saúde, no ano de 2020, decidiu incorporar a psoríase moderada a grave na lista de doenças/condições de saúde para as quais está indicada a terapia imunobiológica endovenosa/subcutânea e a cobertura do ustequinumabe para esta indicação.
A ANS determinou a seguinte Diretriz de Utilização Técnica para que a cobertura do ustequinumabe, quando indicado para pacientes com psoríase moderada a grave com falha, intolerância ou contraindicação ao uso da terapia convencional (fototerapia e/ou terapias sintéticas sistêmicas), será preciso atender pelo menos um dos critérios:
O advogado especialista em plano saúde Elton Fernandes explica que o Rol da ANS e suas Diretrizes de Utilização Técnica contém o mínimo que as operadoras de saúde devem disponibilizar aos consumidores e não "tudo o que os planos de saúde devem custear".
A lei garante que todo medicamento registrado pela Anvisa (Agência Nacional de Vigilância Sanitária) possui cobertura obrigatória. As normas da ANS não podem contrariar a lei ou ignorar, de modo que a recusa em fornecer o medicamento será sempre abusiva.
Todo e qualquer medicamento, incluindo o Stelara, poderá ser utilizado de maneira off label, a depender do critéro exclusivo do médico de confiança do paciente.
A indicação "off label" significa que o remédio está sendo indicado para um tratamento diferente do que consta na bula e isto não tem qualquer probema, pois é parte do avanço da ciência.
O Tribunal de Justiça tem entendido, ao longo dos anos, que o médico do paciente deve prescrever qualquer medicamento que julgue necessário ao tratamento de seu paciente.
Através de seu conhecimento científico, o médico poderá indicar a necessidade bem como a urgência do medicamento. Desta forma, é possível ao médico indicar o Stelara (ustequibumabe) de forma "off label".
Qualquer médico, ainda que não seja credenciado ao seu plano de saúde.
O advogado especialista em Direito à Saúde, Elton Fernandes, explica que na prescrição, o seu médico deve apontar a necessidade do medicamento e a urgência dele em seu tratamento no relatório médico.
O Tribunal de Justiça de São Paulo possui um entendimento amplo sobre a obrigação do plano de saúde em fornecer este tipo de medicamento.
Os magistrados confirmam que os planos de saúde não podem negar o medicamento ao paciente quando houver prescrição médica fundamentada, ainda que seja de uso off label ou que esteja ausente no Rol de Procedimentos da ANS.
A Justiça tem entendido com frequência a abusividade dos planos de saúde em recursar o medicamento Stelara. E, bem por isso, tem condenado em inúmeros processos as operadoras de saúde a fornecer o medicamento.
Separamos duas decisões da Justiça condenando os planos de saúde a fornecerem o medicamento Stelara (ustequinumabe). Acompanhe:
Ementa: Plano de saúde. Serviços médicos e hospitalares. Segurada diagnosticada com Doença de Crohn. Prescrição médica positiva ao uso do medicamento imunobiológico denominado Ustequinimabe (Stelara®). Recusa da operadora de saúde. Descabimento. Negativa de cobertura que restringe obrigação inerente à natureza do contrato (art. 51, IV, e §1º, II, do CDC). Irrelevância de o procedimento não corresponder às diretrizes de utilização estabelecidas no rol da ANS e de haver exclusão contratual. Caráter experimental (off label), ademais, que não descaracteriza a natureza do tratamento. Medicamento devidamente registrado na ANVISA. Prescrição médica que se sobrepõe à escolha da prestadora quanto ao método de tratamento mais adequado ao diagnóstico do paciente. Impostura evidenciada. Conduta que implica na concreta inutilidade do negócio protetivo. Aplicabilidade da Súmula nº 102 desta C. Corte de Justiça. Quebra do dever de lealdade. Interpretação que fere a boa-fé objetiva e contrapõe-se à função social do contrato (arts. 421 e 422 do CC). Sentença mantida. Recurso desprovido.
Ementa: AGRAVO DE INSTRUMENTO. Plano de saúde. Tutela de urgência. Medicamento de uso domiciliar para tratamento de RETOCOLITE ULCERATIVA (CID 10:K). Cobertura obrigatória, nos termos do art. 12, I, c, e II, g da lei 9656/98. sentença mantida. Recurso desprovido.
Essas decisões judiciais somente valem para aqueles pacientes que processaram as operadoras de saúde.
A verdade é que os planos de saúde acreditam que poucos pacientes irão exercer seu direito e, bem por isso, continuam ilegalmente deixando de fornecer o medicamento necessário aos pacientes.
Não. O advogado especialista em ação contra planos de saúde, Elton Fernandes, explica que normalmente os pacientes que processam os planos de saúde são mais ''respeitados''.
Isto porque as operadoras de saúde sentem-se ameaçadas em negar algum procedimento (desde que possua cobertura) ao paciente, haja vista que podem ser processadas novamente.
Na sua grande maioria, após a ação judicial, os planos de saúde tendem a atender solicitações dos pacientes de maneira mais célere, pois sabem que podem, futuramente, fazer parte de uma ação judicial.
Além disso, o plano de saúde não poderá cancelar o seu contrato por inadimplência, por exemplo. Exceto quando o paciente deixa de efetuar o pagamento da mensalidade em até 60 dias.
Como faço para processar o plano de saúde para conseguir o Stelara (ustequinumabe)?
Primeiramente, você deve buscar um advogado que seja especialista na área do Direito à Saúde - como nosso escritório, por exemplo -, de modo que te represente e busque não apenas obter a liminar, mas que acompanhe a ação judicial até o fim do processo para que possa obter o medicamento Stelara em definitivo, junto ao seu plano de saúde.
Para você processar o plano de saúde, alguns documentos são necessários.
Você deverá ter em mãos o seu RG e CPF, qualquer outro documento que comprove a urgência do medicamento ao seu tratamento. Confira, a seguir, um exemplo de como pode ser o relatório médico:
Além disso, deverá ter algum documento contendo a negativa do plano de saúde e também a prescrição médica detalhando a necessidade do Stelara. Vale ressaltar que, caso você tenha cópia do seu contrato, este se fará necessário também.
Como funciona esse tipo de ação judicial? Dizem que processar o plano de saúde demora muito. É verdade?
Não. Esse tipo de ação judicial é elaborada com um pedido de tutela de urgência, popularmente conhecida como liminar.
A liminar é uma decisão urgente no início do processo, de modo que o paciente não terá de esperar até o fim da ação judicial para dar incício ao seu tratamento, por exemplo.
Este tipo de pedido poderá ser analisado em até 48 horas pelo Poder Judiciário, podendo sofrer também algumas alterações conforme as regiões mais afastadas.
Após a eventual concessão da liminar, a ação judicial continua para que o paciente obtenha uma decisão definitiva sobre o medicamento. Saiba mais sobre o que é liminar e o que acontece depois da análise da liminar no vídeo abaixo:
Sim. Saiba que não importa o nome do plano de saúde ou seu tipo, se é um plano empresarial, individual, familiar ou coletivo por adesão, tampouco a operadora de saúde que o administra, pois havendo indicação médica será possível buscar a cobertura mesmo fora das situações descritas na bula, se a recomendação médica estiver baseada em ciência.
A lei é igual para todos os pacientes que possuam planos de saúde, de modo que qualquer operadora possui obrigação contratual de custear este fármaco ao paciente, independentemente do contrato que tenha com a operadora de saúde, seja individual, coletivo por adesão, empresarial ou um plano de autogestão, por exemplo.
A Justiça entende que, se o plano de saúde cobre a doença do paciente, deverá cobrir também um tratamento adequado com o uso do remédio indicado pelo médico.
Isto vale, inclusive, ainda que seja por um medicamento de uso off label, fora do Rol de Procedimentos da ANS ou de alto custo.
Basta que o plano de saúde possua cobertura ambulatorial e ele deverá custear o remédio Stelara (ustequinumabe).
Eu comprei o medicamento Stelara. Posso solicitar reembolso ao plano de saúde?
Sim. Na mesma ação judicial, você poderá solicitar a condenação do plano de saúde em te reembolsar pelos valores que gastou no medicamento com juros e também correção monetária.
A Justiça condenou, em inúmeros casos, o pagamento do reembolso aos pacientes que custearam este medicamento, pois a obrigação em fornecer tratamento justo ao paciente SEMPRE foi do plano de saúde.
Nunca se pode afirmar que se trata de “causa ganha”. E, para saber as reais possibilidades de sucesso de sua ação, é fundamental conversar com um advogado especialista em Direito à Saúde para avaliar todas as particularidades do seu caso, pois há diversas variáveis que podem influir no resultado da ação, por isso, é necessário uma análise profissional e cuidadosa.
O fato de existirem decisões favoráveis em ações semelhantes mostra que há chances de sucesso, mas apenas a análise concreta do seu caso por um advogado pode revelar as chances de seu processo.
Portanto, converse sempre com um especialista no tema.
