Mesmo fora do rol da ANS, os planos de saúde são obrigados a cobrir a perfusão isolada e hipertermia de membro sempre que houver recomendação médica. Defasagem do rol da ANS não pode ser usada pelos convênios para limitar o acesso dos pacientes a opções terapêuticas mais modernas
Você recebeu indicação médica para a realização da perfusão isolada e hipertermia de membro e o plano de saúde se recusa a cobrir esse tratamento cirúrgico? Não se preocupe. Aqui, vamos te explicar como é possível conseguir que a Justiça obrigue a operadora de saúde a custear esse procedimento a você.
O advogado especialista em ações contra planos de saúde, Elton Fernandes, explica que a negativa do convênio à cobertura da perfusão isolada e hipertermia de membro é abusiva e ilegal, podendo, perfeitamente, ser contestada na Justiça.
Não importa qual operadora lhe presta assistência - Bradesco, Sul América, Unimed, Unimed Fesp, Unimed Seguros, Central Nacional, Cassi, Cabesp, Notredame, Intermédica, Allianz, Porto Seguro, Amil, Marítima Sompo, São Cristóvão, Prevent Senior, Hap Vida ou qualquer outra - nem qual tipo de contrato você possui - empresarial, individual, familiar ou coletivo por adesão via Qualicorp. Todos os convênios são iguais perante a lei e, consequentemente, obrigados a cobrir a perfusão isolada e hipertermia de membro.
Por isso, continue a leitura deste artigo e descubra como lutar por seu direito ao tratamento recomendado por seu médico de confiança.
RESUMO DA NOTÍCIA:
A perfusão isolada e hipertermia de membro consiste no isolamento vascular de um membro em relação à circulação sistêmica, o que permite a administração de altas doses de quimioterápicos ou outros agentes biológicos na região acometida através de circulação extracorpórea, com aquecimento do sangue (hipertermia) para ajudar na resposta ao tratamento.
Este é um tratamento moderno indicado, principalmente, para o tratamento de pacientes com alguns tipos de tumores que não podem ser removidos ou para o tratamento de tumores de alto grau antes da cirurgia.
Geralmente, os planos de saúde se recusam a custear a perfusão isolada e hipertermia de membro porque este tratamento não está previsto no Rol de Procedimentos e Eventos da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) e, por isso, alegam que não há cobertura contratual obrigatória.
O advogado especialista em ações contra planos de saúde, Elton Fernandes, explica, no entanto, que a ausência no rol da ANS não desobriga os planos de saúde de cobrir o tratamento prescrito pelo médico responsável pelo paciente.
“O Rol de Procedimentos da ANS é apenas o mínimo que um plano de saúde pode custear. O Rol de Procedimentos da ANS não pode, não deve e não será transformado jamais em tudo aquilo que as operadoras de saúde devem custear aos usuários”, explica o advogado.
Elton Fernandes lembra que a ANS faz a atualização de seu rol, geralmente, a cada dois anos e não consegue acompanhar a evolução dos tratamentos clínicos, deixando sua listagem de cobertura desatualizada. Além disso, segundo o advogado especialista em Direito à Saúde, há uma pressão das operadoras para a não inclusão de tratamentos mais modernos e, por consequência, mais caros.
“Sempre existirá uma defasagem do rol da ANS, que não pode ser ignorada, sob pena de se desnaturar a obrigação ajustada, impedindo-se o consumidor de ter acesso às evoluções médicas”, ressalta Elton Fernandes.
Nesse sentido, o advogado explica que o que deve ser levado em conta nestes casos é se o procedimento recomendado pelo médico tem evidências científicas de sua eficácia e se os medicamentos utilizados possuem registro sanitário na Anvisa (Agência Nacional de Vigilância Sanitária).
E, cumpridos esses requisitos, mesmo que não esteja listado no rol da ANS, todo tratamento mais moderno, como é o caso da perfusão isolada e hipertermia de membro, deve ser coberta pelos planos de saúde sempre que houver recomendação médica.
"O plano de saúde não pode intervir na prescrição médica. O rol de procedimentos da ANS não esgota as possibilidades de indicação terapêutica pelo médico, nem a obrigação do plano de saúde custear apenas aqueles procedimentos", defende Elton Fernandes.
Sim. De acordo com o advogado especialista em ações contra planos de saúde Elton Fernandes, é perfeitamente possível que o convênio seja obrigado pela Justiça a cobrir a perfusão isolada e hipertermia de membro, mesmo fora do rol da ANS.
“O fato de uma cirurgia não constar no rol de procedimentos da ANS não impede que esse plano de saúde seja obrigado, na Justiça, a fornecer o tratamento que você precisa”, esclarece Elton Fernandes.
Confira, a seguir, um exemplo de uma sentença que condenou a operadora de saúde a custear esse tratamento a um paciente com câncer raro no braço:
Plano de Saúde – Obrigação de Fazer – Preliminar de ilegitimidade ativa afastada – Aplicação do Código de Defesa do Consumidor – Negativa de realização de procedimento cirúrgico denominado perfusão isolada e hipertermia de membro, a paciente diagnosticada com câncer agressivo e raro, em seu braço direito, já submetida a vários tratamentos através de médicos da rede credenciada, que atestaram ser a única opção capaz de lhe curar e de salvar o seu membro da amputação – Adoção dos fundamentos da sentença, em razão do permissivo do artigo 252 do regimento interno desta Egrégia Corte – Recurso desprovido.
Note que o juiz ressalta que foi comprovada que a perfusão isolada e hipertermia de membro era “única opção capaz de lhe curar e de salvar o seu membro da amputação”, após vários tratamentos que não resultaram em melhora da paciente.
Para ingressar com uma ação judicial a fim de obter a cobertura para a perfusão isolada e hipertermia de membro, você precisará reunir alguns documentos fundamentais para o processo. São eles:
De acordo com Elton Fernandes, “é muito importante que o médico de sua confiança, que executará esse procedimento, faça um bom relatório apontando as razões pelas quais este tratamento deve ser feito dessa forma por essa técnica mais moderna”.
Caso você já tenha pago por esse procedimento, reúna todas as notas fiscais, pois é possível pleitear o reembolso de tudo que foi gasto por conta da negativa do plano de saúde ao tratamento proposto por seu médico de confiança.
Depois de reunir todos esses documentos, o próximo passo é procurar um advogado especialista em ações contra planos de saúde para te representar perante a Justiça.
“Procure um advogado especialista em ações contra planos de saúde, experiente na área e que conheça as regras do setor, para que ele possa iniciar um processo com pedido de liminar”, recomenda o especialista em Direito à Saúde.
Conforme relata o advogado especialista em ações contra planos de saúde Elton Fernandes, é possível realizar a perfusão isolada e hipertermia de membro em pouco tempo após o ingresso na Justiça. Isto porque esse tipo de ação, geralmente, é feita com pedido de liminar que, se deferido, pode antecipar o direito do paciente antes do trâmite do processo.
“É possível conseguir isso via liminar, via uma decisão judicial que antes do final do processo, lhe permita acessar esse tipo de tratamento. E é claro, a liminar pode e até, vou dizer, deve ser concedida por um juiz num caso como esse, logo no início do processo”, explica Elton Fernandes.
Elton Fernandes ressalta, ainda, que você não precisa sair de sua casa para processar o seu plano de saúde, já que, atualmente, todo o processo é feito de forma digital, inclusive a audiência.
“Uma ação judicial, hoje, tramita de forma inteiramente eletrônica em todo o Brasil, não importa em qual cidade você esteja. Então, você pode acessar um advogado especialista em Direito à Saúde que atenda a você de forma online”, esclarece Elton Fernandes.
Se você ainda tem dúvidas sobre a cobertura da perfusão isolada e hipertermia de membro, fale conosco. A equipe do escritório Elton Fernandes – Advocacia Especializada em Saúde atua em ações visando a cobertura de medicamentos, exames e cirurgias, casos de erro médico ou odontológico, reajuste abusivo, entre outros.
Para falar com um dos especialistas em Direito da Saúde, ações contra planos de saúde, erro médico ou odontológico, ações contra o SUS, seguradoras e casos de reajuste abusivo no plano de saúde do escritório Elton Fernandes - Advocacia Especializada em Saúde, envie um e-mail para [email protected] ou ligue para número (11)3141-0440.
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