Plano de saúde deve fornecer rituximabe (Mabthera®) a paciente com dermatopolimiosite

Em diversas sentenças, a Justiça tem confirmado o direito dos pacientes de receber o rituximabe (Mabthera®) para dermatopolimiosite pelo plano de saúde

Embora seja comum a recusa do ritumabe (Mabthera®) pelo plano de saúde a pacientes com dermatopolimiosite, tal prática é ilegal.

Isto porque, apesar de não estar na bula do medicamento, o tratamento tem embasamento científico e, portanto, cobertura prevista em lei.

E a Justiça tem reconhecido o direito dos pacientes ao tratamento da dermatopolimiosite com o rituximabe em diversas sentenças, determinando que os planos de saúde forneçam o medicamento sempre que há prescrição médica para seu uso.

Portanto, não importa se a operadora recusou fornecer o remédio porque não há indicação em bula para a doença ou se o tratamento não está no Rol de Procedimentos e Eventos da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar). É plenamente possível conseguir o rituximabe pelo plano de saúde através de uma ação judicial. 

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E, neste artigo elaborado com a orientação do advogado especialista em ações contra planos de saúde e professor de Direito da pós-graduação de Direito Médico e Hospitalar da USP, da EPD e do ILMM, Elton Fernandes, explicaremos como obter essa medicação. Confira!

O que é a dermatopolimiosite?

Doença autoimune sistêmica, a dermatopolimiosite - ou dermatoimiosite - é caracterizada por uma inflamação da pele e dos músculos, que causa lesões cutâneas típicas e fraqueza muscular.

Sua causa, apesar de desconhecida, pode ter relação com fatores genéticos.

O tratamento é feito com corticosteróides e agentes imunossupressores para tentativa de controle da doença - entre eles, o rituximabe - e pode envolver também sessões de fisioterapia para preservar e melhorar a função muscular.

Plano de saúde deve cobrir rituximabe para dermatopolimiosite?

Sim. Havendo prescrição médica que justifique a indicação do rituximabe para o tratamento, é dever do plano de saúde cobrir o tratamento da dermatopolimiosite com essa medicação.

Isto porque cabe quem sabe qual o melhor tratamento ou a medicação mais adequada ao paciente é o próprio médico que o acompanha e não o plano de saúde.

Além disso, o rituximabe (Mabthera®) é um medicamento com registro sanitário na Anvisa (Agência Nacional de Vigilância Sanitária) e certificação científica para o tratamento da dermatopolimiosite. Portanto, conforme determina a lei, tem cobertura obrigatória por todos os planos de saúde.

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Mesmo fora do rol da ANS, posso obter essa medicação para o meu tratamento?

Sim. O fato de o rituximabe não estar listado no rol da ANS para dermatopolimiosite não retira do plano de saúde a obrigação de fornecer o medicamento.

O rol da ANS não esgota as possibilidades terapêuticas dos segurados.

Note, a própria decisão do STJ (Superior Tribunal de Justiça), que havia considerado o rol taxativo, afirmava que, não havendo tratamento similar ou tão eficiente quanto o prescrito pelo médico, é possível superar o rol da ANS. E este é justamente o caso do rituximabe para dermatopolimiosite.

Agora, com a volta do entendimento de que o rol da ANS é apenas exemplificativo, a partir da Lei 14.454/2022, não há o que se discutir sobre a obrigação que os planos de saúde tem fornecer este medicamento.

Há algum exemplo de decisão judicial confirmando meu direito ao rituximabe?

Sim. Nosso escritório tem obtido, em diversas ações, pareceres favoráveis ao fornecimento do rituximabe (Mabthera®), seja para a dermatopolimiosite ou outras doenças indicadas pelos médicos.

Confira, a seguir, um exemplo de decisão judicial que condenou o plano a custear o medicamento:

PLANO DE SAÚDE. TUTELA DE URGÊNCIA. Agravado portador de "Dermatopoliomiosite". Negativa de cobertura a tratamento com medicamento "Rituximabe". Alegação de que não consta no rol da ANS. Presentes os requisitos legais que autorizam a concessão da tutela de urgência. Art. 300, CPC. Probabilidade do direito. Abusividade na negativa de procedimento indicado pelo médico. Súmula nº 102 do TJSP. Perigo de dano à saúde do agravado. Decisão mantida. Recurso não provido.

Como obter o rituximabe para dermatopolimiosite pelo plano de saúde? 

Com a prescrição médica para uso do rituximabe para dermatopolimiosite e a negativa do plano de saúde em mãos, você poderá procurar um advogado especialista em saúde a fim de buscar esse direito na Justiça.

Como demonstramos, é plenamente possível conseguir que a Justiça determine o fornecimento do medicamento pelo plano de saúde.

E, em muitos casos, a ordem judicial pode ser dada em até 48 horas. Isto porque esse tipo de ação é feita com pedido de liminar, uma ferramenta jurídica que, se deferida, pode antecipar seu direito ainda no início do processo.

Confira, no vídeo abaixo, a explicação do advogado especialista em Direito à Saúde, Elton Fernandes, sobre o que é a liminar:

Vale ressaltar, ainda, que você não precisa sair de sua casa para entrar com a ação contra o seu plano de saúde, já que, atualmente, todo o processo é feito de forma digital.

“Uma ação judicial, hoje, tramita de forma inteiramente eletrônica em todo o Brasil, não importa em qual cidade você esteja. Então, você pode acessar um advogado especialista em Direito à Saúde que atenda a você de forma online”, conta Elton Fernandes.

Esse tipo de ação é “causa ganha”?

Nunca se pode afirmar que se trata de “causa ganha”. E, para saber as reais possibilidades de sucesso de sua ação, é fundamental conversar com um advogado especialista em Direito à Saúde para avaliar todas as particularidades do seu caso, pois há diversas variáveis que podem influir no resultado da ação, por isso, é necessário uma análise profissional e cuidadosa.

O fato de existirem decisões favoráveis em ações semelhantes mostra que há chances de sucesso, mas apenas a análise concreta do seu caso por um advogado pode revelar as chances de seu processo. Portanto, converse sempre com um especialista no tema.

Se você ainda tem dúvidas sobre a cobertura do rituximabe para dermatopolimiosite pelo plano de saúde, fale conosco. A equipe do escritório Elton Fernandes – Advocacia Especializada em Saúde atua em ações visando a cobertura de medicamentos, exames e cirurgias, casos de erro médico ou odontológico, reajuste abusivo, entre outros.