O vemurafenibe (Zelboraf®) é um medicamento de cobertura contratual obrigatória para o tratamento do melanoma metastático irressecável e deve ser fornecido por todos os planos de saúde sempre que houver recomendação médica
Apesar de ser indicado em bula para o tratamento do melanoma metastático irressecável, o vemurafenibe (Zelboraf®) é um medicamento constantemente negado pelos planos de saúde.
No entanto, como ressalta o professor e advogado especialista em Direito à Saúde, Elton Fernandes, essa negativa é ilegal e pode ser contestada através de uma ação judicial.
Por isso, se você tem recomendação médica para o tratamento do melanoma com o vemurafenibe e o plano recusou a cobertura do medicamento, descubra aqui como lutar por seus direitos.
Neste artigo, vamos explicar como é possível processar o plano de saúde a fim de obter, rapidamente, o acesso ao vemurafenibe e iniciar, o quanto antes, o tratamento recomendado por seu médico de confiança.
Entenda, a seguir:
O que é o melanoma metastático?
O melanoma metastático também é conhecido como melanoma estágio III ou melanoma estágio IV. Ele ocorre, na maioria das vezes, quando o diagnóstico da doença foi tardio ou não foi feito, prejudicando o tratamento inicial.
Considerado o estágio mais avançado deste tipo de câncer de pele, o melanoma metastático é caracterizado pela propagação das células tumorais para outras partes do corpo, principalmente fígado, pulmão e ossos.
Os principais sintomas da doença são fadiga, dificuldade respiratória, perda de peso sem causa aparente, tonturas, perda de apetite, aumento dos linfonodos e dor nos ossos.
E o tratamento, geralmente, visa diminuir a taxa de replicação celular, de modo a aliviar os sintomas, retardar a propagação das células tumorais e a progressão da doença, aumentando a expectativa e qualidade de vida do paciente.
Para isso, o médico pode recomendar terapia-alvo, cirurgia, quimioterapia e radioterapia.
Porém, em alguns casos, devido ao estágio mais avançado, o tratamento cirúrgico não é recomendável, caracterizando o melanoma metastático irressecável, para o qual o vemurafenibe é a principal terapia indicada.
Sim.
De acordo com a bula do vemurafenibe, este é um medicamento indicado para o tratamento de melanoma positivo para mutação BRAF V600E irressecável ou metastático.
O vemurafenibe bloqueia a mutação da proteína BRAF, interrompendo a multiplicação celular, o que aumenta significativamente a sobrevida de pacientes com melanoma metastático.
O Zelboraf é comercializado em comprimidos com 240 mg de Vemurafenibe e, de acordo com a bula, a dose inicial é de 960 mg - ou seja, 4 comprimidos - duas vezes ao dia.
Geralmente, os planos de saúde recusam a cobertura contratual do vemurafenibe (Zelboraf®) para o melanoma metastático irressecável porque este tratamento específico não está listado no Rol de Procedimentos e Eventos da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar).
A verdade é que o vemurafenibe já foi incluído no rol da ANS, mas apenas para o melanoma metastático com mutação chamada de BRAF V600E, sem a indicação para o tipo de tumor irressecável.
Os planos de saúde, por sua vez, usam essa brecha para negar o fornecimento deste medicamento sempre que indicado a pacientes com melanoma metastático irressecável.
Segundo o advogado Elton Fernandes, este é mais um dos absurdos cometidos pela ANS que, ao não incluir o tratamento do melanoma metastático irressecável com o vemurafenibe em seu rol, ignora o que diz a lei, a ciência e a Anvisa (Agência Nacional de Vigilância Sanitária), que aprovou o medicamento para este tipo específico de tratamento.
“Infelizmente, a ANS criou alguns critérios para que os pacientes possam acessar esse medicamento. Esses critérios estão no anexo 2 do Rol de Procedimentos, que traz algumas Diretrizes de Utilização Técnica - situações em que a ANS entende que deve haver a cobertura do medicamento”, conta Elton Fernandes.
Uma dessas diretrizes não é atendida, por exemplo, quando o médico faz a recomendação de um medicamento para um tratamento que não foi especificamente listado no rol da ANS, como é o caso do melanoma metastático irressecável com o vemurafenibe.
Elton Fernandes ressalta que a negativa dos planos de saúde sob essa justificativa, entretanto, é ilegal e abusiva.
Isto porque o rol da ANS é apenas uma lista de referência do mínimo que os convênios devem cobrir, e não um limitador das opções terapêuticas aos segurados.
“Este remédio está, sim, na lista de cobertura obrigatória dos planos de saúde e a simples indicação dessa medicação deveria garantir, a todo e qualquer paciente, o acesso à droga”, completa o advogado.
Por trás da recusa dos planos de saúde está o fato de o vemurafenibe (Zelboraf®) ser um medicamento de alto custo.
Cada caixa do medicamento com 56 comprimidos pode custar mais de R$ 11 mil.
E, considerando a indicação da bula do uso de 8 comprimidos ao dia, o valor do tratamento mensal pode ultrapassar os R$ 50 mil.
Contudo, Elton Fernandes ressalta que o valor elevado do medicamento não muda, em nada, a obrigação de que os planos de saúde têm de custeá-lo sempre que há indicação médica embasada.
"Todo plano de saúde é obrigado a fornecer medicamento de alto custo e o critério para saber se o plano deve ou não fornecer o tratamento é saber se este remédio possui registro sanitário na Anvisa”, detalha o advogado Elton Fernandes.
O advogado Elton Fernandes explica que o que possibilita a cobertura obrigatória de um medicamento, de acordo com a Lei dos Planos de Saúde, é o registro sanitário na Anvisa, e não sua inclusão no rol da ANS.
“Diz a lei que, sempre que um remédio tiver registro sanitário na Anvisa, o plano de saúde é obrigado a fornecer o tratamento a você, mesmo fora do rol da ANS ou, então, mesmo que esse medicamento seja de uso domiciliar”, enfatiza o advogado.
O vemurafenibe é um medicamento com registro sanitário válido na Anvisa desde 2011, com autorização específica de uso no tratamento de pacientes com melanoma metastático irressecável.
Portanto, não há o que se questionar sobre a obrigação que o seu plano de saúde tem de fornecer este medicamento a você.
“A lei é superior ao rol da ANS e nenhum paciente deve se contentar com a recusa do plano de saúde”, defende Elton Fernandes.
Vale lembrar que a lei que garante acesso ao vemurafenibe a pacientes com melanoma metastático irressecável abrange a TODOS os planos de saúde e tipos de contratos de assistência médica.
Saiba, por exemplo, que não importa o nome do plano de saúde ou seu tipo, se é um plano empresarial, individual, familiar ou coletivo por adesão, tampouco a operadora de saúde que o administra, pois havendo indicação médica será possível buscar a cobertura mesmo fora das situações descritas na bula, se a recomendação médica estiver baseada em ciência.
Se o plano de saúde negou a você o fornecimento do vemurafenibe para tratar o melanoma metastático irressecável, não se desespere.
Você não precisa perder tempo pedindo reanálises à operadora de saúde, assim como não terá que recorrer ao SUS (Sistema Único de Saúde) ou, então, pagar por este tratamento de alto custo.
O advogado Elton Fernandes afirma que é perfeitamente possível conseguir que a Justiça obrigue o plano de saúde a cobrir este medicamento.
Segundo ele, os magistrados, em diversas sentenças, já possibilitaram o acesso ao vemurafenibe a pacientes com melanoma metastático irressecável.
“Nesse tipo de caso, a Justiça tem entendido que o rol de procedimentos da ANS, ao não incluir a medicação para esse tratamento, tem uma conduta abusiva. Ou seja, você pode conseguir na Justiça que seu plano de saúde forneça essa medicação ao seu caso”, reafirma Elton Fernandes.
Veja, a seguir, o exemplo de uma decisão judicial que condenou o convênio ao fornecimento do vemurafenibe a um paciente com melanoma metastático irressecável:
AGRAVO DE INSTRUMENTO – Plano de saúde – Tratamento para Melanoma – Medicamento para uso quimioterápico – Presença dos requisitos do artigo 300 do CPC – Probabilidade do direito – Súmula nº 102 do TJSP – Perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo – Pedido médico com urgência ante progressão da doença - Evidentes os prejuízos à saúde da autora – Decisão mantida – NEGARAM PROVIMENTO AO RECURSO.
OBRIGAÇÃO DE FAZER – Plano de assistência à saúde – Beneficiário diagnosticado com melanoma maligno com metástase cerebral, sendo-lhe prescrito o uso do medicamento vemurafenibe, negado pela operadora ao argumento de não estar incluso no Rol da ANS – Sentença que julgou a ação procedente – Insurgência da requerida – Alegação de que o Rol da ANS seria taxativo, sendo seu comportamento legítimo – Negativa de fornecimento de tratamento a enfermidade coberta pelo plano que redunda na negativa de cobertura à própria enfermidade - Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS – Súmula 102 desta Corte – Ratificação dos fundamentos da sentença – RECURSO DESPROVIDO.
Para ingressar com a ação judicial, você precisará providenciar alguns documentos fundamentais para o processo:
Por fim, procure a ajuda de um advogado especialista em ações contra planos de saúde para te representar perante a Justiça.
“A experiência de um advogado é muito importante para demonstrar que, além de ter razões jurídicas, existem razões científicas em estudos clínicos que balizam a indicação pela Anvisa para que você tenha acesso a este tratamento”, detalha Elton Fernandes.
Não. O advogado Elton Fernandes explica que não é preciso esperar muito para iniciar o tratamento do melanoma metastático irressecável com o vemurafenibe (Zelboraf®) após ingressar com a ação judicial contra o plano de saúde.
Segundo o advogado, as ações que pleiteiam a liberação de medicamentos oncológicos, geralmente, são feitas com pedido de liminar - uma ferramenta jurídica que pode antecipar o direito do paciente.
“Não raramente, pacientes que entram com ação judicial, 5 a 7 dias depois costumam, inclusive, ter o remédio, quando muito em 10 ou 15 dias, que é um prazo absolutamente razoável”, relata Elton Fernandes.
“Liminares são rapidamente analisadas pela Justiça. Há casos em que, em menos de 24 ou 48 horas, a Justiça fez a análise deste tipo de medicamento e, claro, deferiu aos pacientes o fornecimento deste remédio”, relata Elton Fernandes.
O advogado ressalta, ainda, que você não precisa sair de sua casa para processar o seu plano de saúde, já que, atualmente, todo o processo é feito de forma digital, inclusive a audiência.
“Uma ação judicial, hoje, tramita de forma inteiramente eletrônica em todo o Brasil, não importa em qual cidade você esteja. Então, você pode acessar um advogado especialista em Direito à Saúde que atenda a você de forma online”, esclarece Elton Fernandes.
Nunca se pode afirmar que se trata de “causa ganha”. E, para saber as reais possibilidades de sucesso de sua ação, é fundamental conversar com um advogado especialista em Direito à Saúde para avaliar todas as particularidades do seu caso, pois há diversas variáveis que podem influir no resultado da ação, por isso, é necessário uma análise profissional e cuidadosa.
O fato de existirem decisões favoráveis em ações semelhantes mostra que há chances de sucesso, mas apenas a análise concreta do seu caso por um advogado pode revelar as chances de seu processo. Portanto, converse sempre com um especialista no tema.
