O medicamento de alto custo é constantemente negado pelos planos de saúde por não ter sido listado pela ANS. Contudo, o advogado Elton Fernandes esclarece que o Ponatinibe é um medicamento de cobertura obrigatória por todos os convênios
O medicamento Ponatinibe, comercialmente conhecido como Iclusig®, tem cobertura obrigatória, assegurada por lei, por todos os planos de saúde. Apesar disso, pacientes que têm recomendação médica de uso desta medicação enfrentam a resistência das operadoras em custeá-la.
O principal motivo é o custo do Ponatinibe, comercializado em caixas com 30 comprimidos revestidos (de 15mg ou 45mg) que podem custar entre R$ 13 mil e R$ 43 mil. Ou seja, este é um medicamento de alto custo para os convênios.
No entanto, o advogado especialista em ações contra planos de saúde, Elton Fernandes, afirma que o preço elevado do medicamento não desobriga as operadoras de custeá-lo. Pelo contrário, torna ainda mais essencial seu fornecimento aos segurados.
Por isso, não se contente com a recusa do seu plano de saúde, continue a leitura deste artigo e descubra como lutar por seu direito ao tratamento com o Ponatinibe.
RESUMO DA NOTÍCIA:
Em bula, o medicamento Ponatinibe, cujo nome comercial é Iclusig®, é indicado para o tratamento de pacientes adultos com os seguintes tipos de leucemia que já não se beneficiam do tratamento com outros medicamentos (da classe dos inibidores de tirosino quinase, ou que têm uma determinada característica genética conhecida como mutação T315I):
O Ponatinibe é um inibidor da tirosina quinase e, em pacientes com LMC e LLA Ph+, bloqueia o sinal emitido pelas alterações no DNA que diz ao corpo para produzir glóbulos brancos anormais. Desse modo, paralisa a produção destas células.
Apesar de o motivo da recusa ser o preço elevado do Iclusig®, o principal argumento usado pelos planos de saúde para negar o fornecimento do Ponatinibe é a de que este medicamento não consta no Rol de Procedimentos e Eventos da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) e, por isso, não tem cobertura contratual obrigatória.
Contudo, o advogado especialista em ações contra planos de saúde, Elton Fernandes, explica que o fato de um medicamento não ter sido incluído no rol da ANS não desobriga o convênio de fornecê-lo quando houver recomendação médica.
“O Rol de Procedimentos da ANS é apenas o mínimo que um plano de saúde pode custear. O Rol de Procedimentos da ANS não pode, não deve e não será transformado jamais em tudo aquilo que as operadoras de saúde devem custear aos usuários”, ressalta Elton Fernandes.
Vale destacar que a ANS decidiu não incluir o Ponatinibe na última atualização de seu rol e, somente daqui a dois anos, a listagem será revisada e haverá uma nova possibilidade de este medicamento ser relacionado.
“Sempre existirá uma defasagem do rol da ANS, que não pode ser ignorada, sob pena de se desnaturar a obrigação ajustada, impedindo-se o consumidor de ter acesso às evoluções médicas”, ressalta o advogado.
Nesse sentido, Elton Fernandes lembra que o rol da ANS é apenas uma lista de referência mínima do que os planos de saúde são obrigados a cobrir e não pode ser usado para limitar as opções terapêuticas dos segurados.
“O simples fato de um medicamento não estar no rol de procedimentos da ANS ou mesmo o fato de o paciente não atender todos os critérios da ANS para receber esse medicamento, não significa que ele deixa de ter direito de acessar o remédio”, afirma Elton Fernandes.
Sim. Isto porque, como bem lembra o advogado especialista em ações contra planos de saúde, Elton Fernandes, o que possibilita a cobertura de um medicamento, segundo a lei, é o registro sanitário na Anvisa (Agência Nacional de Vigilância Sanitária), e não sua inclusão no rol da ANS.
“Diz a lei que, sempre que um remédio tiver registro sanitário na Anvisa, o plano de saúde é obrigado a fornecer o tratamento a você, mesmo fora do rol da ANS ou, então, mesmo que esse medicamento seja de uso domiciliar”, enfatiza o advogado.
O Ponatinibe é um medicamento com registro válido na Anvisa desde 2018 e autorização de uso, com comprovação científica de sua eficácia, para o tratamento das doenças relacionadas na bula. Portanto, deve ser fornecido por todos os planos de saúde sempre que houver recomendação médica.
Não importa qual o tipo do seu plano de saúde - individual, familiar, empresarial ou coletivo por adesão - assim como não faz diferença se você é assistido por uma empresa de pequeno ou grande porte - seja Bradesco Saúde, SulAmérica, Unimed, Unimed Fesp, Unimed Seguros, Central Nacional, Cassi, Cabesp, Notredame Intermédica, Allianz, Porto Seguro, Amil, Marítima Sompo, São Cristóvão, Prevent Senior, Hap Vida ou qualquer outra. A lei que possibilita a cobertura do Ponatinibe vale para todos os planos de saúde, sem distinção de categoria ou contrato.
“Todo e qualquer contrato se submete à lei, e o rol da ANS é inferior à lei que prevê o acesso a esse tipo de medicamento. [...] A lei é superior ao rol da ANS e nenhum paciente deve se contentar com a recusa do plano de saúde”, defende o advogado especialista em ações contra planos de saúde.
O advogado especialista em Direito à Saúde, Elton Fernandes, explica que a Justiça já pacificou o entendimento de que a recusa de fornecimento do Ponatinibe baseada na ausência do medicamento no rol da ANS é abusiva e ilegal.
Em várias sentenças, os magistrados reconheceram o direito dos pacientes de receber esse medicamento sempre que houver recomendação médica embasada, condenando os planos de saúde ao custeio do Ponatinibe.
Veja, a seguir, a transcrição de duas sentenças que possibilitaram o acesso ao Ponatinibe a segurados dos convênios após a recusa de fornecimento pela operadora:
Plano de Saúde – Obrigação de fazer – Aplicação do Código de Defesa do Consumidor – Negativa de fornecimento de medicamento denominado "Ponatinib" a paciente diagnosticado com leucemia mielóide crônica e metástase, já submetido a tratamento com outros fármacos, obtendo efeitos satisfatórios por apenas alguns meses, sob as alegações de que se trata de despesa expressamente excluída do contrato celebrado; não constar do rol da ANS, que segundo o decidido no REsp 1.733.013/PR, é taxativo; que está obrigada a garantir riscos predeterminados; que o Enunciado 21, do CNJ recomenda seja considerado o rol da citada agência e que o artigo 10, § 4º da Lei 9656/98 dispõe que a amplitude de coberturas será definida por normas desta agência – Impossibilidade de acolhimento – Abusividade reconhecida – – Sentença mantida – Recurso da operadora desprovido.
Plano de saúde. Seguro saúde operado por entidade de autogestão. Súmula nº 608 do STJ. Irrelevância. Ré que inegavelmente opera planos de saúde e que se sujeita à Lei nº 9.656/1998 e aos princípios gerais de direito, além do Código Civil. Princípio geral da boa-fé que rege as relações em âmbito privado. Contrato de adesão (arts. 423 e 424 do CC). Vedação às cláusulas ambíguas e contraditórias. Possibilidade de revisão de cláusulas contratuais que decorre do próprio sistema jurídico (arts. 478 e 480 do CC). Relativização da 'pacta sunt servanda'. Plano de saúde. Obrigação de fazer. Segurada diagnosticada com leucemia mielóide crônica. Prescrição médica positiva a tratamento com o medicamento Iclusig® 15mg cujo princípio ativo é o Ponatinibe. Recusa da operadora de saúde. Descabimento. Negativa de cobertura que restringe obrigação inerente à natureza do contrato. Irrelevância de o procedimento não corresponder às diretrizes de utilização estabelecidas no rol da ANS e de haver exclusão contratual. Medicamento devidamente registrado na ANVISA. Prescrição médica que se sobrepõe à escolha da prestadora quanto ao método de tratamento mais adequado ao diagnóstico do paciente. Conduta que implica na concreta inutilidade do negócio protetivo. Sentença mantida. Recurso desprovido
Note que, em ambas decisões, os juízes consideram irrelevante o fato de o medicamento não estar listado no rol da ANS e destacam que a “prescrição médica se sobrepõe à escolha da prestadora quanto ao método de tratamento mais adequado ao diagnóstico do paciente”.
Se você tem a recomendação médica para tratamento com o Ponatinibe (Iclusig®) e o plano de saúde negou o fornecimento, não se preocupe. De acordo com o advogado especialista em ações contra planos de saúde Elton Fernandes, é perfeitamente possível conseguir este tipo de medicamento, mesmo após a recusa do convênio, através da Justiça.
Ou seja, você não precisa perder tempo pedindo reanálises à operadora de saúde, assim como não tem que recorrer ao SUS (Sistema Único de Saúde) ou custear o tratamento indicado por seu médico. Basta que você ingresse com uma ação judicial contra o plano de saúde para que ele seja obrigado pela Justiça a lhe fornecer o Ponatinibe.
Para ingressar com a ação judicial contra o plano de saúde, no entanto, você precisará providenciar alguns documentos fundamentais para o processo. São eles:
Após reunir essa documentação, o próximo passo é procurar um advogado especialista em ações contra planos de saúde para te representar perante a Justiça.
“Procure um advogado especialista em ações contra planos de saúde, experiente na área e que conheça as regras do setor, para que ele possa iniciar um processo com pedido de liminar”, recomenda Elton Fernandes.
Não. De acordo com o advogado especialista em Direito à Saúde, Elton Fernandes, você pode conseguir acesso ao Ponatinibe pelo plano de saúde em pouquíssimo tempo após ingressar na Justiça.
Segundo o advogado, não raramente, pacientes que entram com ação judicial, em 5 a 7 dias depois, costumam iniciar o tratamento com este medicamento. Quando muito, este prazo não ultrapassa os 15 dias.
Isto porque, geralmente, esse tipo de ação é feita com pedido de liminar - uma ferramenta jurídica que, se deferida, pode antecipar o direito do paciente antes mesmo do fim do processo.
“Liminares, por exemplo, são rapidamente analisadas pela Justiça. Há casos em que, em menos de 24 horas ou 48 horas, a Justiça fez a análise desse tipo de medicamento e, claro, deferiu a pacientes o fornecimento deste remédio”, conta o advogado Elton Fernandes.
O advogado lembra, ainda, que você não precisa sair de sua casa para processar o seu plano de saúde, já que, atualmente, todo o processo é feito de forma digital.
“Uma ação judicial, hoje, tramita de forma inteiramente eletrônica em todo o Brasil, não importa em qual cidade você esteja. Então, você pode acessar um advogado especialista em Direito à Saúde que atenda a você de forma online”, conta Elton Fernandes.
Se você ainda tem dúvidas sobre o fornecimento do Ponatinibe (Iclusig®), fale conosco. A equipe do escritório Elton Fernandes – Advocacia Especializada em Saúde atua em ações visando a cobertura de medicamentos, exames e cirurgias, casos de erro médico ou odontológico, reajuste abusivo, entre outros.
A equipe do escritório Elton Fernandes – Advocacia Especializada em Saúde presta assessoria jurídica online e presencial nos segmentos do Direito à Saúde e do Consumidor.
Nossos especialistas estão preparados para orientá-lo em casos envolvendo erro médico ou odontológico, reajuste abusivo no plano de saúde, cobertura de medicamentos, exames, cirurgias, entre outros.
Não importa se seu plano de saúde é Bradesco, Sul América, Unimed, Unimed Fesp, Unimed Seguros, Central Nacional, Cassi, Cabesp, Notredame, Intermédica, Allianz, Porto Seguro, Amil, Marítima Sompo, São Cristóvão, Prevent Senior, Hap Vida ou qualquer outro plano de saúde, pois todos têm obrigação de fornecer o medicamento.
Se você busca um advogado virtual ou prefere uma reunião presencial, consulte a nossa equipe, você pode enviar um e-mail para [email protected]. Caso prefira, ligue para (11) 3141-0440 envie uma mensagem de Whatsapp para (11) 97751-4087 ou então mande sua mensagem abaixo.
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