O denosumabe é o princípio ativo do medicamento comercialmente chamado de Prolia® cuja dosagem é de 60 mg/ml. Mesmo sendo um medicamento de alto custo, aqui você verá como é possível obter o acesso ao do denosumabe pela Unimed.
O que diz a bula sobre o Prolia®? Qual sua indicação de uso?
A bula indica o Prolia® para casos de Osteoporose em mulheres na fase de pós-menopausa, Perda óssea em pacientes submetidos a tratamentos de câncer de próstata ou de mama que causam diminuição hormonal, Osteoporose em homens, Osteoporose associada à terapia sistêmica com glicocorticoides.
Em alguns casos, o médico pode indicá-lo para tratamentos off label, ou seja, que não estão previstos na bula. O preço da caixa do denosumabe (Prolia®) pode chegar aos R$1.100,00 e a cobertura deve ser ofertada pelo plano de saúde sempre que houver prescrição médica.
O plano de saúde Unimed alega que o denosumabe não está no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) e suas Diretrizes Técnicas ou que o medicamento é de uso off label.
Essas justificativas são consideradas ilegais: a Lei prevê que todo medicamento registrado pela Anvisa (Agência Nacional de Vigilância Sanitária), como o denosumabe, deve ser custeado pelos planos de saúde. Diversas decisões consideram que o Rol da ANS não pode limitar o acesso dos segurados aos tratamentos essenciais à saúde, como o denosumabe.
Se a medicação foi prescrita pelo médico, o custeio deve ser feito pelo plano de saúde. Portanto, ingressar na Justiça poderá assegurar acesso rápido ao denosumabe pela Unimed. Isso ocorre porque o juiz desconsidera as justificativas, desde que haja a indicação médica.
O que é necessário, de fato, é solicitar que seu médico prepare um bom relatório clínico. Esse relatório deve conter os detalhes sobre as razões que levaram o médico à escolha desse medicamento e porque ele é indispensável ao seu tratamento. Observe a sentença a seguir:
Apelação cível. Plano de saúde. Cobertura. Medicamento para osteoporose. PROLIA (desonumabe). Sentença de procedência. Contrato que deve ser interpretado em favor do consumidor. Cláusula que limita tratamento prescrito pelo médico que acompanha o paciente fere a boa-fé objetiva e desnatura a própria finalidade do contrato. Se a doença tem cobertura contratual, os tratamentos disponíveis pelo avanço da medicina também terão. Aplicação da Súmula 96 desta Corte de Justiça. Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura e custeio de tratamento sob o argumento de natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS. Interpretação da Súmula 102 desta Corte. Reembolso integral. Havendo cobertura, ré deve indicar profissionais para atendimento, sob pena de ter de reembolsar integralmente despesas com profissionais livremente escolhidos. Apelação não provida.
Veja como é importante a prescrição médica para que se caracterize a abusividade da negativa de cobertura, ainda que o medicamento não esteja previsto no Rol da ANS.
Ingressar na Justiça é a melhor opção para obter o custeio do denosumabe pela Unimed. Caso você entre com um pedido de liminar, inclusive, a ação pode resolver essa questão de forma bastante rápida para você poder iniciar seu tratamento.
A liminar poderá determinar o custeio do denosumabe pela Unimed em poucos dias. Para tanto, apresente o relatório médico e a recusa por escrito. Há casos em que em menos de 48 horas foi confirmado o fornecimento o remédio, como explica Elton Fernandes, advogado especialista em Direito da Saúde.
Nunca se pode afirmar que se trata de “causa ganha”. E, para saber as reais possibilidades de sucesso de sua ação, é fundamental conversar com um advogado especialista em Direito à Saúde para avaliar todas as particularidades do seu caso, pois há diversas variáveis que podem influir no resultado da ação, por isso, é necessário uma análise profissional e cuidadosa.
O fato de existirem decisões favoráveis em ações semelhantes mostra que há chances de sucesso, mas apenas a análise concreta do seu caso por um advogado pode revelar as chances de seu processo. Portanto, converse sempre com um especialista no tema.
Escrito por:
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Elton Fernandes, advogado especialista em ações contra planos de saúde e professor de pós-graduação em Direito Médico e Hospitalar da USP de Ribeirão Preto, da Escola Paulista de Direito (EPD) e do Instituto Luiz Mário Moutinho, em Recife.
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Lute pelo seu direito. O escritório Elton Fernandes – Advocacia Especializada em Saúde possui ampla experiência em ações visando a cobertura de Prolia® pela Unimed, casos de erro médico ou odontológico, casos de reajuste abusivo no plano de saúde, entre outros.
Não importa se o seu plano de saúde é Bradesco, Sul América, Unimed, Unimed Fesp, Unimed Seguros, Central Nacional, Cassi, Cabesp, Notredame, Intermédica, Allianz, Porto Seguro, Amil, Marítima Sompo, São Cristóvão, Prevent Senior, Hap Vida ou qualquer outro.
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