Sim, a cobertura de pulsoterapia pelo plano de saúde é obrigatória para todo paciente que apresentar prescrição médica indicado a necessidade do tratamento. Caso a sua operadora negue o custeio, uma ação judicial pode reverter a decisão.
Saiba que a pulsoterapia faz parte do rol da ANS e TODOS OS PROCEDIMENTOS que fazem parte do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) devem ser cobertos pelos planos de saúde.
Neste artigo, o advogado especialista em plano de saúde e liminares Elton Fernandes fala mais sobre as obrigações dos planos de saúde e os direitos dos pacientes que necessitam da cobertura de tratamentos como a pulsoterapia. Entenda agora!
A cobertura de pulsoterapia pelo plano de saúde é obrigatória sempre que houver prescrição médica. Embora o rol da ANS não englobe tudo o que um plano de saúde deve custear, tudo o que faz parte do rol deve ser coberto.
“O rol da ANS é uma lista de procedimentos mínimos que um plano e saúde pode oferecer e não deve ser confundida com tudo aquilo que o plano de saúde custeia”, informa o advogado Elton Fernandes, especialista em Direito da Saúde.
A pulsoterapia é um tratamento que consiste na administração de altas doses de medicamentos por curtos períodos de tempo. O procedimento não está vinculado a medicamentos, doenças ou via de administração específica (enteral ou parenteral).
Uma ação judicial pode determinar a cobertura de pulsoterapia pelo plano de saúde. Vale ressaltar: para que a Justiça determine a cobertura, os medicamentos utilizados devem estar registrados pela Anvisa (Agência Nacional de Vigilância Sanitária).
“A primeira coisa que você deve providenciar é solicitar que o seu plano de saúde envie por escrito a razão da negativa, [...] A segunda coisa que você deve providenciar, então, é pedir que seu médico faça um relatório clínico minucioso sobre o seu caso”, ressalta o advogado Elton Fernandes.
O relatório médico deve prescrever a pulsoterapia, mas, mais do que isso. Peça que o seu médico de confiança (credenciado ou não ao plano de saúde) informe a urgência que você possui em iniciar o quanto antes o tratamento.
Esse tipo de ação judicial, em geral, é movido com um pedido de liminar. A liminar costuma ser analisada rapidamente pela Justiça, determinando a cobertura do procedimento ainda no início do processo, de acordo com a urgência do caso.
“Não raramente, pacientes que entram com ação judicial, 5 a 7 dias depois, costumam, inclusive, ter acesso ao tratamento. Quando muito em 10 ou 15 dias, que é um prazo absolutamente razoável, de modo que você não precisa se preocupar em pagar o início do tratamento”, tranquiliza o advogado Elton Fernandes.
Saiba mais sobre o que é liminar e o que acontece depois da análise da liminar assistindo ao vídeo abaixo, com a explicação do advogado Elton Fernandes, que é especializado em ações contra planos de saúde:
Sim. Em diversas decisões a Justiça determina a cobertura de pulsoterapia pelo plano de saúde, ainda que o tratamento seja realizado com um medicamento fora do rol da ANS. Confira, abaixo, um exemplo desse tipo de determinação judicial:
Ementa: APELAÇÃO. Ação de obrigação de fazer. Procedente. Preliminar de cerceamento de defesa. Descabimento. Julgamento antecipado do mérito. Cabimento. Art. 335 do CPC. Negativa de cobertura. Tratamento por meio de pulsoterapia intravenosa com ACLASTA. Remédio de uso ambulatorial. Alegação de não inclusão no rol da ANS. Irrelevância. Cabe ao médico definir melhor tratamento a ser dispensado pelo paciente. Súmula 102 do TJSP. Rol da ANS é meramente exemplificativo. Art. 47 do CDC. Interpretação mais favorável ao consumidor. Contrato que prevê atendimento ambulatorial. Cobertura obrigatória, nos termos no art 12, I, "b", da lei 9656/98. Sentença mantida. Adoção do art. 252 do RITJ. RECURSO DESPROVIDO.
No caso acima, o paciente recebeu a negativa de cobertura para pulsoterapia após o plano de saúde alegar que o medicamento Aclasta não faz parte do rol da ANS. Como destacado anteriormente, a pulsoterapia não está relacionada a nenhum medicamento específico.
Além disso, o rol da ANS representa o MÍNIMO que os planos de saúde devem custear. Por essa razão, a Justiça considera o fato como irrelevante e destaca que cabe ao médico determinar o tratamento mais indicado ao paciente.
Sendo assim, não importa o tipo de doença ou medicamento. Havendo expressa indicação médica, a cobertura da pulsoterapia deve ser garantida a você pelo plano de saúde. Em caso de dúvidas, consulte um especialista!
A equipe do escritório Elton Fernandes – Advocacia Especializada em Saúde presta assessoria jurídica online e presencial nos segmentos do Direito à Saúde e do Consumidor.
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