A cobertura do teste de punção lombar (tap test) pelo plano de saúde, indicado para o diagnóstico da hidrocefalia de pressão normal idiopática, não está prevista no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar).
No entanto, assim como é possível obter a liberação de medicamentos fora do Rol da ANS pelo plano de saúde, também é possível conseguir na Justiça a cobertura de exames e procedimentos que não fazem parte do Rol da ANS.
“Você não deve pagar exames que foram recusados pelo seu plano de saúde. Mesmo fora do Rol de Procedimentos e Eventos da ANS, é plenamente possível conseguir a cobertura de um exame na Justiça (...), basta que tenha boa recomendação médica”, indica o advogado Elton Fernandes, especialista em ações contra planos de saúde.
Sendo assim, o paciente que possui indicação médica e obteve uma recusa do convênio médico em custear o teste pode consultar um advogado especialista em ação contra plano de saúde para obter esse direito judicialmente.
Acompanhe a explicação sobre essas e outras dúvidas que envolvem a cobertura do teste de punção lombar (tap test) pelo plano de saúde e saiba mais sobre seus direitos como paciente e consumidor da saúde suplementar.
O Rol de Procedimentos da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) não prevê a cobertura obrigatória do teste de punção lombar (tap test) pelo plano de saúde para auxílio diagnóstico da hidrocefalia de pressão normal idiopática.
A hidrocefalia consiste no acúmulo de líquido cefalorraquidiano (LCR) no cérebro e pode ser dividida em dois tipos obstrutiva (acúmulo derivado de um bloqueio físico) e comunicante (problema no mecanismo de reabsorção do LCR)
A hidrocefalia de pressão normal (HPN) é do tipo comunicante e afeta a função cerebral causando déficit cognitivo, distúrbios de marcha e incontinência urinária. A HPN é classificada como idiopática quando não há uma causa associada.
O tratamento geralmente recomendado para a HPNi consiste em um procedimento cirúrgico invasivo denominado derivação ventrículoperitoneal (DVP). A cirurgia consiste na inserção de um dispositivo visando eliminar o líquido acumulado.
A incorporação da cobertura do teste de punção lombar pelo plano de saúde para auxílio diagnóstico da hidrocefalia de pressão normal idiopática (HPNi) foi proposta pela Academia Brasileira de Neurologia e pela Sociedade Brasileira de Neurocirurgia.
De acordo com os proponentes, não há um consenso sobre as etapas e critérios que devem ser utilizados para definir um caso de HPNi. O padrão ouro para confirmação diagnóstica é a melhora após a cirurgia de derivação.
No entanto, ainda segundo os proponentes, a cirurgia é um procedimento invasivo que apresenta taxas de sucesso e complicações variáveis. Já o tap test é um tem como objetivo fornecer informações sobre a probabilidade de resposta satisfatória a cirurgia.
A Justiça, em diversas decisões judiciais, tem determinado que o Rol da ANS e suas Diretrizes devem ser entendidos como o MÍNIMO que os planos de saúde são obrigados a custear aos pacientes e consumidores.
“O Rol de Procedimentos da ANS é apenas o mínimo que um plano de saúde pode custear. O Rol de Procedimentos da ANS não pode, não deve e não será transformado jamais em tudo aquilo que as operadoras de saúde devem custear aos usuários”, explica o advogado Elton Fernandes, especialista em Direito da Saúde.
Além disso, os tribunais de Justiça têm confirmado que apenas o médico de confiança do paciente, ainda que não seja credenciado ao plano de saúde, pode determinar qual conduta deve ser adotada para o diagnóstico ou tratamento de seu paciente.
A cobertura de um exame não pode ser negada pelo simples fato de não estar prevista no Rol da ANS. Sendo assim, é possível mover uma ação judicial para obrigar o custeio do teste de punção lombar (tap test) pelo plano de saúde.
“A primeira coisa que você deve providenciar é solicitar que seu plano de saúde envie por escrito a razão da negativa. É seu direito exigir deles a razão pela qual eles recusaram a cobertura deste procedimento. A segunda coisa que você deve providenciar, então, é pedir que seu médico faça um relatório clínico minucioso sobre seu caso”, alerta o advogado.
Em muitos casos, o paciente que ingressou com a ação corre riscos caso tenha que esperar o final do processo para realizar o procedimento indicado. Para essa situação, existe a possibilidade de ingressar na Justiça com um pedido de liminar.
Entenda mais detalhes sobre o que é liminar e o que acontece depois da análise da liminar assistindo ao vídeo abaixo:
A liminar é uma decisão provisória que pode levar o plano de saúde a custear o teste de punção lombar mesmo antes do final da ação. Para que isso seja possível, peça ao médico que indique a urgência que você possui em realizar o teste rapidamente.
Além disso, caso você tenha pagado por conta própria pelo teste, motivado pela recusa do plano de saúde em custeá-lo, também é possível exigir que o plano de saúde faça o reembolso dos valores gasto. Fale com um especialista em Direito à Saúde.
O escritório Elton Fernandes – Advocacia Especializada em Saúde atua em casos de erro médico ou odontológico, cobertura de medicamentos, exames e cirurgias, casos de reajuste abusivo no plano de saúde, entre outros.
