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Receber a indicação médica para a realização do teste de punção lombar (tap test) costuma acontecer em um momento delicado, quando o paciente já apresenta sintomas neurológicos importantes e precisa de um diagnóstico preciso para definir os próximos passos do tratamento.
Nessas situações, a negativa do plano de saúde pode gerar insegurança, atrasar a investigação clínica e agravar o quadro de saúde, especialmente em casos suspeitos de hidrocefalia de pressão normal idiopática (HPNi).
O problema se torna ainda mais sensível porque o tap test é um exame que auxilia na avaliação da resposta do paciente a um possível tratamento cirúrgico, evitando intervenções desnecessárias ou tardias.
No entanto, muitos beneficiários se deparam com a recusa do custeio sob a justificativa de que o procedimento não consta no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar), o que nem sempre reflete o entendimento atual da legislação e dos tribunais.
Embora o teste de punção lombar não esteja expressamente listado no rol da ANS, existem situações em que o plano de saúde pode ser obrigado a custear o exame, sobretudo quando há indicação médica fundamentada, respaldo científico e ausência de alternativa diagnóstica eficaz prevista na lista da agência reguladora.
A seguir, entenda o que é o tap test, para que ele serve, quanto custa em 2025, por que os planos de saúde costumam negar a cobertura e quais medidas podem ser adotadas em caso de recusa.
Confira:
O tap test é um procedimento diagnóstico que consiste na retirada controlada de uma quantidade de líquido cefalorraquidiano (LCR) por meio de uma punção lombar.
O objetivo é observar se a retirada do líquido provoca melhora temporária dos sintomas neurológicos, o que pode indicar uma boa resposta ao tratamento cirúrgico da hidrocefalia de pressão normal.
O exame é utilizado principalmente para:
A hidrocefalia de pressão normal idiopática (HPNi)é caracterizada por sintomas como:
Como a cirurgia é invasiva e pode apresentar riscos, o tap test é visto como uma ferramenta importante na avaliação clínica.
Em 2025, o custo do teste de punção lombar pode variar conforme a região, o hospital e a complexidade do caso. Em média, os valores praticados na rede privada ficam entre:
R$ 2.000 e R$ 6.000, podendo ser mais elevados quando há necessidade de internação, equipe especializada ou exames complementares.
Por esse motivo, a cobertura pelo plano de saúde é um ponto central para muitos pacientes.
Como fazer o teste de punção lombar (tap test) pelo plano de saúde - Foto: Rawpixel.com/Freepik
Sim. Diante da recomendação médica fundamentada na ciência, o plano de saúde deve cobrir a realização do teste de punção lombar.
Mesmo não estando expressamente previsto no rol da ANS, o tap test não tem sua cobertura automaticamente excluída pelos planos de saúde.
Isso porque, com a entrada em vigor da Lei nº 14.454/2022, a listagem passou a ser interpretada como taxativa mitigada, funcionando como um patamar mínimo de cobertura obrigatória, e não como uma lista exaustiva de tudo o que pode ser custeado.
Na prática, isso significa que procedimentos fora do rol podem, sim, ser de cobertura obrigatória, desde que preenchidos alguns requisitos, como:
Esse entendimento tem sido reiteradamente confirmado pelos tribunais, inclusive pelo Supremo Tribunal Federal (STF), que, ao analisar a questão sob a ótica constitucional, reforça que o direito à saúde e à vida deve prevalecer sobre limitações administrativas impostas pelas operadoras de planos de saúde.
Os planos de saúde costumam negar a cobertura do teste de punção lombar (tap test), em regra, com base na alegação de:
Apesar dessas justificativas, decisões judiciais reiteradas têm reconhecido que não cabe à operadora do plano de saúde interferir na conduta médica, sendo do médico assistente, que acompanha o paciente, a responsabilidade por definir o exame mais adequado para o diagnóstico, de acordo com as particularidades do caso clínico.
Diante da recusa do plano ao custeio do teste de punção lombar, algumas providências costumam ser relevantes:
A análise por um advogado com atuação em direito à saúde e planos de saúde pode ajudar a verificar a viabilidade do caso, considerando o contrato, a prescrição médica e o entendimento dos tribunais.
Em situações em que há risco à saúde ou agravamento do quadro clínico, pode ser avaliada a possibilidade de um pedido de liminar.
A liminar é uma decisão judicial provisória que, quando concedida, pode:
Para isso, é essencial que o médico indique a urgência do procedimento e os riscos da demora.
Caso o paciente tenha realizado o tap test por conta própria, em razão da negativa do plano, também é possível discutir judicialmente o reembolso dos valores, desde que atendidos os requisitos legais e contratuais.
A cobertura do teste de punção lombar pelo plano de saúde depende da análise de diversos fatores, como indicação médica, respaldo científico e entendimento jurídico atual sobre o rol da ANS.
Cada situação deve ser avaliada de forma individual, considerando as particularidades do caso, o contrato firmado e a evolução do entendimento dos tribunais sobre o tema.
Elton Fernandes, advogado especialista em Direito da Saúde, professor de pós-graduação em Direito Médico e Hospitalar da USP de Ribeirão Preto, da Escola Paulista de Direito (EPD) e do Instituto Luiz Mário Moutinho, em Recife, professor do Curso de Especialização em Medicina Legal e Perícia Médica da Faculdade de Medicina da USP, presidente da Comissão de Direito Médico e da Saúde da OAB de São Caetano do Sul e autor do livro "Manual de Direito da Saúde Suplementar: direito material e processual em ações contra planos de saúde".
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ELTON FERNANDES SOCIEDADE DE ADVOGADOS
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