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O atendimento psicológico é parte essencial do cuidado com a saúde mental e, por isso, costuma gerar dúvidas entre consumidores de planos de saúde.
Uma das perguntas mais frequentes é se os convênios médicos são obrigados a custear consultas e tratamentos com psicólogos e se existe limite para a quantidade de sessões.
De modo geral, a legislação brasileira, a regulamentação da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e o entendimento consolidado do Poder Judiciário reconhecem o direito à cobertura do tratamento psicológico, desde que haja indicação médica fundamentada.
Neste artigo, explicamos quando o plano de saúde deve cobrir o atendimento psicológico, o que diz a legislação e o rol da ANS, se existe limite de sessões e quais medidas podem ser adotadas em caso de negativa de cobertura. Acompanhe!
Plano de saúde cobre psicólogo - Foto: Freepik
O psicólogo é o profissional formado em Psicologia, com graduação de cinco anos, habilitado para atuar no tratamento dos processos mentais, emocionais e comportamentais por meio de diferentes abordagens terapêuticas.
O psiquiatra, por sua vez, é médico, com graduação em Medicina e especialização em Psiquiatria. Em razão da formação médica, esse profissional pode prescrever medicamentos, além de acompanhar transtornos mentais sob uma perspectiva clínica.
Já a terapia ocupacional é uma área da saúde voltada ao desenvolvimento da autonomia, funcionalidade e qualidade de vida do paciente, por meio de atividades relacionadas ao cotidiano, ao trabalho, ao lazer e à vida social. Esse tipo de terapia também possui cobertura obrigatória pelos planos de saúde e, assim como a psicoterapia, não deve sofrer limitação indevida de sessões quando houver indicação profissional.
Os planos de saúde devem cobrir o atendimento psicológico diante da recomendação profissional para o tratamento, sem impor limite de sessões, conforme as normas do setor.
A Lei nº 9.656/1998, que regula os planos de saúde, estabelece que as operadoras devem oferecer cobertura para os procedimentos necessários ao tratamento das doenças reconhecidas pela Classificação Internacional de Doenças (CID).
Além disso, o atendimento psicológico está incluído no Rol de Procedimentos da ANS, que funciona como uma referência mínima de cobertura obrigatória.
Atualmente, não há mais previsão de limitação do número de sessões, após a revogação dos critérios quantitativos que existiam anteriormente.
Dessa forma, a regulamentação passou a reconhecer que o tratamento deve ser custeado conforme a necessidade clínica do paciente, desde que haja indicação do profissional responsável.
Limite de sessões: plano pode impedir tratamento com psicólogo? - Foto: DC Studio/Freepik
Não. Com a atualização das normas da ANS, não existe limite máximo de sessões para o atendimento psicológico, desde que o tratamento esteja devidamente indicado pelo psicólogo ou médico responsável.
Na prática, isso significa que o plano de saúde não pode impor restrições numéricas automáticas às sessões de psicoterapia.
O entendimento predominante do Judiciário é de que a definição da duração e da frequência do tratamento cabe ao profissional assistente, e não à operadora do plano de saúde.
Confira um exemplo, a seguir:
Ementa: PLANO DE SAÚDE - Pedido de reembolso das despesas com os tratamentos de fisioterapia, hidroterapia, equoterapia, fonoaudiologia, psicologia, terapia ocupacional e musicoterapia - Possibilidade de reembolso apenas em relação aos tratamentos de fisioterapia (sem limite de sessões), hidroterapia, equoterapia e fonaudiologia ante a não previsão expressa de cláusula contratual que exclui cobertura - Ilegal alegação de risco desproporcional ao benefício - Não pode existir limitação na quantidade de consultas - Valor do prêmio a ser pago pelo segurado inclui a cobertura da mais diversa sorte de sinistros - Recursos não providos.
Assim, eventuais cláusulas contratuais ou práticas administrativas que limitem a quantidade de sessões tendem a ser consideradas abusivas quando contrariam a indicação clínica e comprometem a eficácia do tratamento.
Esta definição pertence ao profissional ou médico, sendo recomendado pelo Conselho Regional de Psicologia um tempo de 50 a 60 minutos em casa sessão.
Apesar da previsão legal e regulatória, ainda ocorrem situações em que planos de saúde negam ou restringem o tratamento psicológico indicado ao paciente.
Nessas hipóteses, é recomendável solicitar ao psicólogo ou médico assistente um relatório clínico detalhado, justificando a necessidade do tratamento e, se for o caso, a continuidade ou intensificação das sessões.
Com esse documento, o consumidor deve formalizar o pedido junto à operadora e solicitar a resposta por escrito. A negativa documentada é um elemento importante para eventual análise jurídica posterior.
Caso a negativa persista, é possível buscar orientação jurídica especializada para avaliar as medidas legais cabíveis.
Em ações envolvendo planos de saúde, é comum o pedido de tutela de urgência, especialmente quando o tratamento é considerado essencial, contínuo ou indispensável para a saúde do paciente.
Em determinadas situações, o Judiciário pode conceder uma decisão liminar determinando que o plano autorize ou custeie o tratamento antes do julgamento final do processo.
O prazo e o resultado, contudo, dependem da análise do juiz, da documentação apresentada e das particularidades do caso concreto.
Não é possível afirmar que uma ação judicial seja “causa ganha”. A avaliação das possibilidades de êxito depende da análise das particularidades de cada caso, uma vez que diversos fatores podem influenciar o desfecho do processo, como a documentação apresentada, a indicação médica, o contrato firmado e o entendimento do magistrado responsável.
A existência de decisões favoráveis em situações semelhantes indica precedentes no Poder Judiciário, mas somente a análise individualizada do caso concreto, realizada por um advogado especialista em Direito à Saúde, permite avaliar as chances envolvidas na demanda.
Elton Fernandes, advogado especialista em Direito da Saúde, professor de pós-graduação em Direito Médico e Hospitalar da USP de Ribeirão Preto, da Escola Paulista de Direito (EPD) e do Instituto Luiz Mário Moutinho, em Recife, professor do Curso de Especialização em Medicina Legal e Perícia Médica da Faculdade de Medicina da USP, presidente da Comissão de Direito Médico e da Saúde da OAB de São Caetano do Sul e autor do livro "Manual de Direito da Saúde Suplementar: direito material e processual em ações contra planos de saúde".
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ELTON FERNANDES SOCIEDADE DE ADVOGADOS
22.692.544/0001-02
