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O procedimento de radioembolização com Yttrium-90 é um dos procedimentos mais modernos que existem atualmente para tratamento de câncer hepático.
O tratamento é de alto custo, e, atualmente, consta que está sendo realizado apenas nos Hospitais Albert Einstein e Sírio-Libanês.
Em situações nas quais não há estabelecimento credenciado apto a realizar o procedimento, há decisões judiciais que reconhecem a possibilidade de o plano de saúde ser obrigado a custear o tratamento fora da rede, desde que atendidos os critérios médicos e contratuais.
Nessas hipóteses, a cobertura fora da rede pode ser analisada, especialmente quando demonstrada a inexistência de alternativa equivalente dentro da rede credenciada.
Ao longo deste artigo, esclarecemos o tema, com informações gerais sobre os direitos do paciente em caso de negativa de cobertura pelo plano de saúde.
A radioembolização com Yttrium-90 que é realizado por uma punção vascular na região inguinal e com a aplicação de microesferas radioativas de Yttrium-90 diretamente no tumor.
Ele é uma opção muito eficaz para pacientes com tumores inoperáveis no fígado. Além disso, retarda o avanço da doença, o que melhora a qualidade de vida do paciente.
Segundo o site do próprio Hospital Sírio-Libanês, o procedimento é constituído por microesferas contendo o princípio radioterápico isotópico e ítrio que agem internamente no tumor.
Um cateter é introduzido por uma artéria da perna e as microesferas alcançam as lesões hepáticas, que são combatidas internamente, por meio da radiação emitida.
Assim, o procedimento de radioembolização combina embolização e radioterapia, consistindo em injetar microesferas radioativas na artéria hepática.
Dessa maneira, as microesferas de ítrio 90 (Y-90) são introduzidas e se alojam nos vasos sanguíneos próximos do tumor, emitindo radiação por alguns dias.
Com isso, a radiação percorre uma distância muito curta e seus efeitos se limitam ao tumor.
O procedimento de radioembolização com Yttrium pode chegar a custar em torno de R$ 40 mil. Ou seja, tem um custo alto e muitas pessoas não têm recursos financeiros suficientes para pagar o tratamento.
A cobertura do procedimento de radioembolização pelo plano de saúde pode ser exigida em determinadas situações, especialmente quando há indicação médica fundamentada e ausência de alternativa terapêutica equivalente na rede credenciada.
Na prática, algumas operadoras negam a cobertura sob o argumento de que o procedimento não consta no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, além de ser um medicamento de alto custo.
No entanto, há decisões judiciais que reconhecem que a exclusão do rol, por si só, não impede a análise do direito à cobertura, desde que preenchidos os requisitos legais e contratuais.
Isso porque a indicação médica é um elemento relevante na avaliação do caso, cabendo ao Judiciário examinar se a negativa apresentada pelo plano de saúde é ou não abusiva.
Assim, a legalidade da recusa deve ser analisada de forma individualizada, considerando as particularidades de cada situação.
Quando o plano de saúde nega a cobertura do tratamento de radioembolização com Yttrium-90, o paciente pode buscar diferentes alternativas para avaliar a legalidade da recusa.
Em determinadas situações, a via judicial pode ser uma possibilidade, especialmente quando há urgência médica ou ausência de opções equivalentes na rede credenciada.
Nesses casos, é recomendável a análise individualizada da situação por um advogado com atuação na área do Direito à Saúde, que poderá orientar sobre as medidas cabíveis.
Para a análise da viabilidade de uma eventual ação judicial contra o plano de saúde, é importante reunir documentos que demonstrem a negativa de cobertura do tratamento.
Entre os principais documentos, costumam ser solicitados:
Com essa documentação, um advogado com atuação na área do Direito à Saúde poderá analisar o caso concreto e orientar sobre as medidas jurídicas eventualmente cabíveis, conforme as particularidades da situação.
A obrigação de custeio do procedimento de radioembolização pelo plano de saúde pode ser reconhecida em determinadas situações, especialmente quando não há hospital credenciado apto a realizar o tratamento e existe indicação médica fundamentada.
Nesses casos, há decisões judiciais que admitem a possibilidade de cobertura fora da rede credenciada, desde que atendidos os critérios legais, contratuais e médicos aplicáveis a cada situação.
Assim, a análise da obrigatoriedade de custeio deve ser feita de forma individualizada, considerando as particularidades do caso concreto.
Neste artigo, foram apresentados esclarecimentos sobre a possibilidade de cobertura do tratamento de radioembolização pelo plano de saúde em situações nas quais não há hospital credenciado apto a realizar o procedimento.
Em casos de negativa de cobertura, a situação pode ser analisada sob o ponto de vista jurídico, especialmente quando há urgência médica.
Nesses casos, um advogado com atuação na área do Direito à Saúde poderá avaliar o caso concreto e orientar sobre as medidas judiciais eventualmente cabíveis, inclusive quanto à possibilidade de pedido de liminar, conforme as particularidades da situação.
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Elton Fernandes, advogado especialista em Direito da Saúde, professor de pós-graduação em Direito Médico e Hospitalar da USP de Ribeirão Preto, da Escola Paulista de Direito (EPD) e do Instituto Luiz Mário Moutinho, em Recife, professor do Curso de Especialização em Medicina Legal e Perícia Médica da Faculdade de Medicina da USP, presidente da Comissão de Direito Médico e da Saúde da OAB de São Caetano do Sul e autor do livro "Manual de Direito da Saúde Suplementar: direito material e processual em ações contra planos de saúde".
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ELTON FERNANDES SOCIEDADE DE ADVOGADOS
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