Radioterapia IMRT: quando a cobertura é obrigatória? Veja!

Diretrizes de Utilização Técnica da ANS não podem impedir a cobertura de radioterapia IMRT pelo plano de saúde

A cobertura de radioterapia IMRT pelo plano de saúde deve ser garantida para todo paciente, ainda que não preencha às Diretrizes de Utilização Técnica da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar), que limita a cobertura do procedimento.

“A radioterapia possui cobertura obrigatória pela Lei dos Planos de Saúde, que não diferenciou um método de tratamento específico. Portanto, a Justiça entende que todo e qualquer método de radioterapia, cientificamente reconhecido, que foi recomendado a você pelo médico tem cobertura obrigatória pelo seu plano de saúde”, destaca o advogado Elton Fernandes, especialista em Direito da Saúde.

Segundo a ANS, o procedimento possui cobertura apenas em casos de tumores na região da cabeça e pescoço. No entanto, o advogado especialista em plano de saúde e liminares Elton Fernandes, afirma que essa limitação é considerada ilegal e abusiva.

Entenda, a seguir:

• Em quais casos a cobertura da radioterapia IMRT é obrigatória?
• Por que a cobertura do procedimento é negada pelo plano de saúde?
• Como agir e o que fazer se o plano de saúde negar o custeio da radioterapia?

Se você possui indicação para realizar a radioterapia IMRT e o seu plano de saúde está negando a cobertura do tratamento, clique no botão abaixo para continuar a leitura deste artigo e saiba como agir para ter acesso o quanto antes ao procedimento!

Em quais casos a cobertura de radioterapia IMRT é obrigatória?

Sempre que houver prescrição médica, a cobertura de radioterapia IMRT pelo plano de saúde é obrigatória. Sendo assim, não importa se a ANS diz que apenas os casos de tumores na região da cabeça e pescoço possuem cobertura para o procedimento.

“Todo plano de saúde é obrigado a custear radioterapia pelo método IMRT (...) Não importa o rol de procedimentos de ANS e não importa se você preenche ou não as diretrizes para acessar esse procedimento pela ANS. O que importa é que a Lei garante esse direito a todo paciente que tem indicação médica para realizar esse procedimento”, informa Elton Fernandes.

A radioterapia de intensidade modulada é uma técnica moderna que possibilita a administração de altas doses de radiação diretamente nas células do tumor, o que minimiza que tecidos saudáveis sejam atingidos pelo tratamento.

O que diz a Justiça sobre a negativa dos planos de saúde?

Para a Justiça, a negativa de cobertura para radioterapia IMRT pelo plano de saúde é abusiva. Apenas o médico de confiança do paciente possui condições de determinar a melhor opção de tratamento. Confira:

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C.C. INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL - PLANO DE SAÚDE – TRATAMENTO – NEGATIVA DE COBERTURA – Autor acometido de câncer de próstata e teve indicado tratamento de radioterapia IMRT – Sentença de procedência – Inconformismo da ré – NÃO CABIMENTO – Via de regra, prevalece o que indicado pelo médico que assiste o paciente – Obrigação da operadora ré efetuar a cobertura de tratamentos necessários ao restabelecimento do autor – Enfermidade coberta pelo plano de saúde – Aplicabilidade, ao caso, do CDC e Súmulas nº 100 e 102 deste e. TJSP – DANO MORAIS – Insurgência da ré para afastar a caracterização ou a redução do valor arbitrado – Inadmissibilidade – Caracterizado o dano moral na hipótese - Requerente portador de grave enfermidade e a negativa de cobertura não se tratou de mero dissabor – "Quantum" indenizatório de R$ 10.000,00 (dez mil reais) não comporta a redução pretendida à luz das circunstâncias do caso, que envolve tratamento oncológico. Ademais, o valor arbitrado nesta hipótese não ofendeu os princípios da razoabilidade, da proporcionalidade e da vedação ao enriquecimento sem causa – Sentença de procedência mantida - Honorários recursais – Mantida a sucumbência da empresa apelante em grau recursal, os honorários são majorados de 10% para 13% (treze por cento) sobre o valor atualizado da causa, a teor do disposto no art. 85,§ 11º, do CPC – Sentença mantida – Recurso da ré não provido.

APELAÇÃO – PLANO DE SAÚDE – Obrigação de fazer c.c. indenização por danos morais – Autor, portador de câncer malígno no sistema respiratório, com prescrição médica para radioterapia com técnica IMRT – Recusa de cobertura – Parcial procedência, para compelir a ré ao custeio do tratamento, mediante coparticipação do autor – Insurgência do requerente – ABUSIVIDADE DA COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO – Alegação de que a cláusula invocada pela ré não constou no contrato original, firmado há mais de 40 anos – Inovação em fase recursal – Inadmissibilidade. DANO MORAL – Caracterização - Autor acometido por grave patologia, com indicação de início urgente de tratamento – Morosidade na autorização do procedimento, a qual só ocorreu por força de liminar - Sofrimento intenso e profundo no caso concreto, com alterações no bem-estar psicofísico que ultrapassaram os aborrecimentos comumente experimentados no cotidiano da vida moderna - Quantum indenizatório - Fixação em R$ 5.000,00, considerando as circunstâncias do caso - Sucumbência exclusiva da ré – Arbitramento em montante inferior ao requerido inicialmente que não implica sucumbência recíproca – Entendimento consolidado pela Súmula nº 326, do E. STJ – Recurso parcialmente provido.

PLANO DE SAÚDE – Autor portador "displasia epitelial escamosa de alto grau" e "carcinoma espinocelular grau 2 invasivo de faringe" – Requisição médica para tratamento com aplicação de radioterapia modulada - IMRT – Negativa da operadora do plano de autorizar tratamento ao argumento de que não previsto no Rol da ANS – Contrato, no entanto, que cobre o tratamento radioterápico, não distinguindo entre modalidades – Abusividade reconhecida, por colocar o consumidor em manifesta desvantagem (Súmula 102 deste Tribunal) – Negativa da operadora do plano, ao argumento de que não credenciado o hospital para o plano contratado pelo autor – Não demonstração de indicação, pela operadora, de entidade credenciada habilitada a realizá-lo – Decisão determinando o custeio do procedimento, mantida. DANO MORAL – Negativa de cobertura para tratamento em hospital sob a alegação de que fora da rede credenciada – Dano moral configurado – Indenização devida – Recusa injustificada de cobertura de tratamento de saúde acarreta dano moral ao consumidor – Caracterização in re ipsa – Precedentes do C. Superior Tribunal de Justiça – Valor da indenização que comporta elevação – Sentença parcialmente reformada para esse fim. Recurso da ré não provido, provido o do autor.

PLANO DE SAÚDE – Ação Cominatória – Autora portadora de "Linfoma de Hodgkin" – Requisição médica para tratamento com aplicação de radioterapia modulada - IMRT – Negativa da operadora do plano de autorizar tratamento ao argumento de que não previsto no Rol da ANS – Contrato, no entanto, que cobre o tratamento radioterápico, não distinguindo entre modalidades – Abusividade reconhecida, por colocar o consumidor em manifesta desvantagem (Súmula 102 deste Tribunal) – Precedentes deste Tribunal e da Corte Superior – Decisão determinando o custeio do procedimento, mantida. Recurso não provido

Se você necessita da radioterapia IMRT para câncer de próstata, casos de carcinoma espinocelular, linforma de Hodgkin, câncer de amídala, tumores na região da cabeça e pescoço, entre outros, o tratamento deve ser garantido pelo seu plano de saúde.

O que fazer caso a cobertura de radioterapia IMRT seja negada pelo plano de saúde?

Tenha em mãos um relatório médico bastante detalhado indicando a necessidade que você possui em realizar o procedimento o quanto antes. Além disso, exija que o plano de saúde forneça a você um documento justificando a negativa de cobertura.

Em seguida, consulte um advogado especialista em Direito da Saúde. O profissional poderá ingressar com uma ação judicial com pedido de liminar que, em poucos dias, garante a você acesso a radioterapia IMRT pelo plano de saúde.

Entenda mais sobre o que é liminar e o que acontece depois da análise da liminar assistindo ao vídeo abaixo:

Não importa que você não preencha às Diretrizes de Utilização Técnica da ANS ou que o procedimento não faça parte do rol. Se você possui indicação médica, o seu plano de saúde deve custear o tratamento que lhe foi prescrito!

Esse tipo de ação é “causa ganha”?

Nunca se pode afirmar que se trata de “causa ganha”. E, para saber as reais possibilidades de sucesso de sua ação, é fundamental conversar com um advogado especialista em Direito à Saúde para avaliar todas as particularidades do seu caso, pois há diversas variáveis que podem influir no resultado da ação, por isso, é necessário uma análise profissional e cuidadosa.

O fato de existirem decisões favoráveis em ações semelhantes mostra que há chances de sucesso, mas apenas a análise concreta do seu caso por um advogado pode revelar as chances de seu processo. Portanto, converse sempre com um especialista no tema.

Como contratar um advogado especializado em Saúde?

Você pode contratar um advogado especialista em Direito à Saúde estando em qualquer região do Brasil. Isto porque, atualmente, todo o processo é inteiramente eletrônico.

Desse modo, tanto a entrega de documentos como as reuniões e audiências ocorrem no ambiente virtual.

Nosso escritório, por exemplo, está sediado em São Paulo, mas atende em todo o país, de maneira remota.

Portanto, esteja você em qualquer cidade do país, é possível contar com a experiência de um escritório especialista em Direito à Saúde como o nosso, habituado a lidar com ações judiciais contra planos de saúde.

Se você ainda tem dúvidas sobre a cobertura do radioterapia IMRT pelo plano de saúde, fale conosco. A equipe do escritório Elton Fernandes – Advocacia Especializada em Saúde atua em ações visando a cobertura de medicamentos, exames e cirurgias, casos de erro médico ou odontológico, reajuste abusivo, entre outros.