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Exigência de fatura de cartão para reembolso pelo plano de saúde pode ser considerada abusiva: entenda quais documentos são realmente obrigatórios
Nos últimos tempos, clientes de planos de saúde têm enfrentado dificuldades para obter o reembolso de consultas e procedimentos realizados fora da rede credenciada.
Isto porque as operadoras passaram a exigir documentos adicionais, como extratos bancários e faturas completas de cartão de crédito, sob a justificativa de combater fraudes.
No entanto, essa prática pode ser considerada abusiva, pois fere o direito do consumidor à privacidade.
Além disso, as normas da Agência Nacional de Saúde Suplementar para a concessão de reembolso não prevêem esse tipo de documentação.
A regulamentação exige apenas que o beneficiário comprove que recebeu o atendimento e pagou por ele.
Portanto, se você está tendo dificuldades de obter o reembolso do plano de saúde, vamos ajudá-lo a entender seus direitos.
Continue a leitura e saiba quando o reembolso é obrigatório, o que é lícito à operadora solicitar ao beneficiário e o que fazer caso tenha problemas em ressarcir valores pelo plano de saúde.
O portal de notícias UOL divulgou, recentemente, que clientes de planos de saúde têm sido orientados a apresentar uma série de documentos, incluindo a fatura do cartão, para conseguir reembolsos.
Laudos diários e extratos bancários também passaram a fazer parte da documentação exigida pelas operadoras.
De acordo com a Associação Brasileira de Planos de Saúde (Abramge) e a Federação Nacional de Saúde Suplementar (FenaSaúde), essa exigência adicional tenta evitar prejuízos decorrentes de esquemas fraudulentos.
Nos últimos seis anos, mais de 4.500 notícias-crime e ações cíveis foram registradas contra fraudes, que incluem desde notas frias até diagnósticos falsos e cobranças por procedimentos inexistentes.
Segundo as operadoras de saúde, a exigência visa garantir que o reembolso seja pago apenas para serviços efetivamente prestados e pagos pelo consumidor.
Para justificar essa nova conduta, os planos de saúde amparam-se na decisão do Superior Tribunal de Justiça (STJ), de novembro de 2022, que determinou a obrigatoriedade da comprovação do pagamento para reembolso em um caso específico.
Contudo, a utilização da decisão tem sido feita de forma indiscriminada e com fins que vão além do combate às fraudes, o que é abusivo.
A nova exigência de documentação dificulta e atrasa o acesso ao reembolso, afetando principalmente quem necessita de tratamentos constantes e especializados.
Por exemplo, pacientes que lidam com doenças crônicas, como autismo severo e câncer, podem encontrar barreiras burocráticas para reaver valores já pagos.
E, em alguns casos, a negativa do reembolso resulta na interrupção do tratamento, colocando em risco a saúde do paciente.
A regulamentação da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) exige a comprovação do atendimento, mas não estabelece a obrigatoriedade da apresentação de fatura de cartão de crédito ou extrato bancário.
Ao portal UOL, a ANS reforçou ainda que as operadoras devem respeitar a Lei Geral de Proteção de Dados (LGPD), evitando práticas abusivas que exponham informações financeiras dos beneficiários.
O Instituto Brasileiro de Defesa do Consumidor (Idec) também se posicionou contra a exigência de comprovantes bancários. Conforme reforçou ao UOL, os contratos dos planos de saúde não preveem essa obrigatoriedade e os beneficiários têm direito ao reembolso mediante a apresentação da nota fiscal do serviço prestado.
Além disso, é preciso ter em conta que há casos em que o pagamento ocorre em dinheiro, o que impossibilita a apresentação de um extrato bancário como prova.
Confira >> Exigência de CNES pelos planos de saúde para reembolso de terapias é lícita? Descubra!
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Você pode pedir reembolso ao plano de saúde quando há previsão contratual, nas situações previstas pela lei e em caso de recusas indevidas.
Primeiramente, se você possui um contrato com previsão para reembolso, atente-se às condições estabelecidas no documento. O valor do reembolso deve ser calculado com base na tabela de valores do plano, que deve ser transparente e acessível ao beneficiário
Se, por outro lado, você não tem contrato com reembolso pelo plano de saúde, mas teve que arcar com as despesas médicas, a Lei dos Planos de Saúde determina o ressarcimento em duas situações.
O artigo 12, VI, da Lei 9.656/98 estabelece que o reembolso é obrigatório quando:
Além disso, é possível buscar o reembolso de despesas médicas decorrentes de recusas ilegais da operadora de saúde. Ou seja, se o plano negou o custeio de um tratamento que deveria ter sido coberto e você pagou por ele, é seu direito solicitar o ressarcimento pelo gasto.
O reembolso em plano de saúde é um mecanismo que permite aos beneficiários receberem de volta os valores gastos em cuidados médicos, como consultas, exames e tratamentos, realizados fora da rede credenciada do plano.
Para solicitar o reembolso ao plano de saúde, o consumidor deve seguir alguns passos essenciais:
Caso o plano de saúde negue o reembolso indevidamente, o consumidor pode recorrer administrativamente e judicialmente para buscar seus direitos.
Para solicitar o reembolso de despesas médicas, você precisará apresentar documentos que comprovem o pagamento dos serviços realizados.
Aqui estão os principais documentos necessários:
É importante verificar com a operadora do plano de saúde quais documentos são especificamente exigidos, pois podem variar de acordo com o contrato e a política da empresa.
Além disso, os documentos exigidos para comprovação do pagamento devem se limitar à nota fiscal ou recibo dos serviços prestados.
A exigência de fatura de cartão de crédito ou extrato bancário não tem respaldo legal e pode ser considerada abusiva, pois expõe informações financeiras do consumidor sem necessidade.
Até porque muitos pagamentos são realizados em dinheiro ou por meio de terceiros, o que torna essa exigência inviável e injustificável.
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Caso seu reembolso seja negado pela falta de apresentação da fatura do cartão ou extrato bancário, siga os seguintes passos:
Nunca se pode afirmar que se trata de “causa ganha”. Quem quer que afirme isso não tem a menor ideia da seriedade do trabalho que isso envolve.
E, para saber as reais possibilidades de sucesso de sua ação, é fundamental conversar com um advogado especialista em Direito à Saúde para avaliar todas as particularidades do seu caso, pois há diversas variáveis que podem influir no resultado da ação, por isso, é necessário uma análise profissional e cuidadosa.
O fato de existirem decisões favoráveis em ações semelhantes mostra que há chances de sucesso, mas apenas a análise concreta do seu caso por um advogado pode revelar as chances de seu processo. Portanto, converse sempre com um especialista no tema.
O aumento do rigor na documentação exigida pelos planos de saúde, sob a justificativa de evitar fraudes, não pode ser utilizado como subterfúgio para negar direitos.
A exigência de fatura do cartão de crédito ou extrato bancário extrapola as obrigações legais e pode representar uma violação da privacidade dos beneficiários.
Portanto, fique atento, conheça seus direitos e, se necessário, busque amparo legal para obter o acesso ao reembolso devido.
Escrito por:
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Elton Fernandes, advogado especialista em ações contra planos de saúde, professor de pós-graduação em Direito Médico e Hospitalar da USP de Ribeirão Preto, da Escola Paulista de Direito (EPD) e do Instituto Luiz Mário Moutinho, em Recife, professor do Curso de Especialização em Medicina Legal e Perícia Médica da Faculdade de Medicina da USP e autor do livro "Manual de Direito da Saúde Suplementar: direito material e processual em ações contra planos de saúde".
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