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Nos últimos tempos, clientes de planos de saúde têm enfrentado negativa de reembolso pelo plano de saúde, especialmente em relação a consultas e procedimentos realizados fora da rede credenciada.
Isso ocorre porque as operadoras passaram a exigir documentos adicionais para reembolso, como extratos bancários e faturas completas de cartão de crédito, sob a justificativa de combater fraudes.
No entanto, essa prática pode ser considerada abusiva, pois fere o direito do consumidor à privacidade e extrapola os limites legais.
As normas da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), responsáveis por regulamentar o reembolso pelo plano de saúde, não preveem a exigência de fatura de cartão de crédito ou extrato bancário.
A regulamentação exige apenas que o beneficiário comprove que recebeu o atendimento e realizou o pagamento pelo serviço prestado.
Diante disso, quem enfrenta dificuldades para obter o reembolso do plano de saúde precisa conhecer quais são seus direitos, quais documentos podem ser exigidos para reembolso e em que situações a conduta da operadora pode ser questionada.
Ao longo deste conteúdo, você vai entender quando o reembolso é obrigatório, o que é lícito à operadora solicitar ao beneficiário e quais caminhos podem ser adotados caso haja problemas para o ressarcimento de valores pelo plano de saúde.
Acompanhe:
O portal de notícias UOL divulgou, recentemente, que clientes de planos de saúde têm sido orientados a apresentar uma série de documentos, incluindo a fatura do cartão, para conseguir reembolsos.
Laudos diários e extratos bancários também passaram a fazer parte da documentação exigida pelas operadoras.
De acordo com a Associação Brasileira de Planos de Saúde (Abramge) e a Federação Nacional de Saúde Suplementar (FenaSaúde), essa exigência adicional tenta evitar prejuízos decorrentes de esquemas fraudulentos.
Nos últimos seis anos, mais de 4.500 notícias-crime e ações cíveis foram registradas contra fraudes, que incluem desde notas frias até diagnósticos falsos e cobranças por procedimentos inexistentes.
Segundo as operadoras de saúde, a exigência visa garantir que o reembolso seja pago apenas para serviços efetivamente prestados e pagos pelo consumidor.
Para justificar essa nova conduta, os planos de saúde amparam-se na decisão do Superior Tribunal de Justiça (STJ), de novembro de 2022, que determinou a obrigatoriedade da comprovação do pagamento para reembolso em um caso específico.
No entanto, a aplicação dessa decisão de forma ampla e genérica, sem considerar as particularidades de cada situação e os limites regulatórios, pode extrapolar o objetivo de combate às fraudes e ser questionada sob o ponto de vista jurídico.
A nova exigência de documentação tende a dificultar e atrasar o acesso ao reembolso, afetando especialmente beneficiários que dependem de tratamentos contínuos e especializados.
Pacientes com doenças crônicas, como autismo severo e câncer, podem enfrentar barreiras burocráticas adicionais para reaver valores já pagos.
Em determinadas situações, a negativa do reembolso pode impactar a continuidade do tratamento, o que exige atenção sob a ótica do direito à saúde.
A regulamentação da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) exige a comprovação do atendimento, mas não estabelece a obrigatoriedade da apresentação de fatura de cartão de crédito ou extrato bancário.
Em manifestação ao portal UOL, a ANS reforçou que as operadoras devem observar a Lei Geral de Proteção de Dados (LGPD), evitando a exigência de documentos que exponham desnecessariamente informações financeiras dos beneficiários.
O Instituto Brasileiro de Defesa do Consumidor (Idec) também se posicionou de forma contrária à exigência de comprovantes bancários, destacando que os contratos de planos de saúde não preveem essa obrigação e que o direito ao reembolso decorre da apresentação da nota fiscal do serviço prestado.
Além disso, há situações em que o pagamento é realizado em dinheiro, o que inviabiliza a apresentação de extratos bancários como meio de comprovação.
Confira >> Exigência de CNES pelos planos de saúde para reembolso de terapias é lícita? Descubra!
Você pode pedir reembolso ao plano de saúde quando há previsão contratual, nas situações previstas pela lei e em caso de recusas indevidas.
Primeiramente, se você possui um contrato com previsão para reembolso, atente-se às condições estabelecidas no documento. O valor do reembolso deve ser calculado com base na tabela de valores do plano, que deve ser transparente e acessível ao beneficiário
Se, por outro lado, você não tem contrato com reembolso pelo plano de saúde, mas teve que arcar com as despesas médicas, a Lei dos Planos de Saúde determina o ressarcimento em duas situações.
O artigo 12, VI, da Lei 9.656/98 estabelece que o reembolso é obrigatório quando:
Além disso, é possível buscar o reembolso de despesas médicas decorrentes de recusas ilegais da operadora de saúde. Ou seja, se o plano negou o custeio de um tratamento que deveria ter sido coberto e você pagou por ele, é seu direito solicitar o ressarcimento pelo gasto.
O reembolso em plano de saúde é um mecanismo que permite aos beneficiários receberem de volta os valores gastos em cuidados médicos, como consultas, exames e tratamentos, realizados fora da rede credenciada do plano.
Para solicitar o reembolso ao plano de saúde, o consumidor deve seguir alguns passos essenciais:
Caso o plano de saúde negue o reembolso indevidamente, o consumidor pode recorrer administrativamente e judicialmente para buscar seus direitos.
Para solicitar o reembolso de despesas médicas, você precisará apresentar documentos que comprovem o pagamento dos serviços realizados.
Aqui estão os principais documentos necessários:
É importante verificar com a operadora do plano de saúde quais documentos são especificamente exigidos, pois podem variar de acordo com o contrato e a política da empresa.
Além disso, os documentos exigidos para comprovação do pagamento devem se limitar à nota fiscal ou recibo dos serviços prestados.
A exigência de fatura de cartão de crédito ou extrato bancário não tem respaldo legal e pode ser considerada abusiva, pois expõe informações financeiras do consumidor sem necessidade.
Até porque muitos pagamentos são realizados em dinheiro ou por meio de terceiros, o que torna essa exigência inviável e injustificável.
Caso seu reembolso seja negado pela falta de apresentação da fatura do cartão ou extrato bancário, siga os seguintes passos:
Nunca se pode afirmar que se trata de “causa ganha”. Quem quer que afirme isso não tem a menor ideia da seriedade do trabalho que isso envolve.
E, para saber as reais possibilidades de sucesso de sua ação, é aconselhável conversar com um advogado especialista em Direito à Saúde para avaliar todas as particularidades do seu caso, pois há diversas variáveis que podem influir no resultado da ação, por isso, é necessário uma análise profissional e cuidadosa.
O fato de existirem decisões favoráveis em ações semelhantes mostra que há chances de sucesso, mas apenas a análise concreta do seu caso por um advogado pode revelar as chances de seu processo.
O aumento do rigor na documentação exigida pelos planos de saúde, sob a justificativa de evitar fraudes, não pode ser utilizado como subterfúgio para negar direitos.
A exigência de fatura do cartão de crédito ou extrato bancário extrapola as obrigações legais e pode representar uma violação da privacidade dos beneficiários.
Portanto, fique atento, conheça seus direitos e, se necessário, busque amparo legal para obter o acesso ao reembolso devido.
Elton Fernandes, advogado especialista em Direito da Saúde, professor de pós-graduação em Direito Médico e Hospitalar da USP de Ribeirão Preto, da Escola Paulista de Direito (EPD) e do Instituto Luiz Mário Moutinho, em Recife, professor do Curso de Especialização em Medicina Legal e Perícia Médica da Faculdade de Medicina da USP, presidente da Comissão de Direito Médico e da Saúde da OAB de São Caetano do Sul e autor do livro "Manual de Direito da Saúde Suplementar: direito material e processual em ações contra planos de saúde".
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