Muitos pacientes já obtiveram na Justiça a cobertura do ribociclibe (Kisqali) pelo plano de saúde Amil.
Esse remédio, indicado em bula para o tratamento do câncer de mama e que, seguindo critério médico, pode ser prescrito para tratamentos off label (fora da bula), tem registro sanitário na Anvisa (Agência Nacional de Vigilância Sanitária). E, conforme determina a lei, esse é o principal critério para a cobertura.
“Mesmo fora do Rol de Procedimento da ANS, ou então, mesmo que você não atenda as Diretrizes de Utilização Técnica da ANS, isso não impede que você consiga acesso ao medicamento na Justiça”, alerta o especialista em plano de saúde, Elton Fernandes.
Para a Justiça, a prescrição do remédio pelo médico do paciente deve ser a prova fundamental de que o paciente necessita do medicamento.
Isso quer dizer que o segurado que tiver em mãos esse documento, poderá ter acesso ao ribociclibe (Kisqali 200 mg) pela Amil.
Prossiga na leitura para compreender melhor sobre como funciona a ação judicial que pode possibilitar a você o fornecimento de medicamentos de alto custo.E descubra como obter a cobertura do ribociclibe (Kisqali) pelo plano de saúde Amil, conforme o que determina a Lei.
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Para conseguir que o plano de saúde Amil forneça o ribociclibe (Kisqali), você deverá apresentar à Justiça as justificativas do seu médico para o uso do remédio.
Isso reforçará a obrigatoriedade do plano em fornecer o tratamento adequado ao paciente.
Nesse sentido, a Justiça costuma considerar as previsões legais, principalmente, na Lei nº 9.656 e no Código de Defesa do Consumidor, como na decisão transcrita a seguir:
PLANO DE SAÚDE. Tratamento oncológico com medicamento Ribociclib. Negativa de cobertura. Descabimento. Questão que se submete aos ditames do Código de Defesa do Consumidor. Incabível negar cobertura de tratamento a segurada sob o fundamento de que o medicamento não está previsto no rol da Agência Nacional de Saúde. Demorados trâmites administrativos de classificação não podem deixar a paciente a descoberto, colocando em risco bens existenciais. Predominância do direito à vida sobre cláusulas contratuais que se apresentam como abusivas ao fim social do contrato. Súmulas 95 e 102 deste E. Tribunal de Justiça. Sentença mantida. RECURSO DESPROVIDO
Veja que a Justiça não permite que o segurado se exponha a riscos em relação à sua saúde, quando decide sobre a “predominância do direito à vida sobre cláusulas contratuais que se apresentam como abusivas”.
A decisão favorável da Justiça sobre o custeio do ribociclibe pela Amil se dá pela existência da previsão legal desse fornecimento.
A Lei estabelece um critério fundamental para que o paciente receba esse e outros medicamentos pelo plano de saúde: o registro sanitário pela Anvisa.
“Esse medicamento tem registro sanitário na Anvisa e, diz a Lei que, sempre que um medicamento tem registro sanitário na Anvisa o plano de saúde é obrigado a fornecê-lo mesmo fora do rol da ANS”, reforça o especialista Elton Fernandes.
E, para que esse custeio seja concedido pela Justiça, basta, então, que você apresente o relatório clínico do seu médico de confiança.
Além disso, as justificativas do plano de saúde para a negativa por escrito também são essenciais para o processo.
A bula indica o uso do ribociclibe para o tratamento de mulheres na pós-menopausa, com câncer de mama localmente avançado ou metastático, receptor hormonal (RH) positivo e receptor para o fator de crescimento epidérmico humano tipo 2 (HER2) negativo como terapia inicial de base endócrina.
Para a Justiça decidir a favor do segurado e determinar que o plano de saúde Amil forneça o ribociclibe (Kisqali), o relatório deverá ser bastante detalhado e minucioso, de modo que deve descrever as razões do tratamento, bem como os riscos que o paciente corre ao não ter acesso ao remédio.
“Ter em um relatório clínico quais são as consequências de não ter o tratamento é essencial para que você possa, como tantas outras pessoas já fizeram, entrar com uma ação judicial e buscar que o seu plano de saúde esse tratamento a você”, ressalta o advogado Elton Fernandes, especialista em Direito da Saúde.
Confira, a seguir, um modelo de como pode ser este relatório:
Com esse relatório em mãos, a ajuda de um advogado especialista em plano de saúde será fundamental para manejar a ação judicial, de modo a permitir que a Justiça entenda a necessidade e a urgência do deferimento do custeio.
Inclusive, seu advogado poderá entrar com um pedido de liminar, para que em até 48 horas, a Justiça analise o pedido e conceda o direito ao segurado de receber o fornecimento do ribociclibe pela Amil.
Conheça mais detalhes sobre o que é liminar e o que acontece depois da análise da liminar assistindo ao vídeo abaixo:
A Justiça considera o registro sanitário na Anvisa e o relatório médico para determinar o custeio do ribociclibe pela Amil,e não o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) e suas Diretrizes de Utilização Técnica.
No ano de 2020 a ANS aceitou incorporar a cobertura do ribociclibe quando indicado para o tratamento de pacientes com:
Vale ressaltar que, mesmo sem preencher ao que a ANS determina para a cobertura do medicamento, é possível ter acesso ao ribociclibe levando em conta a Lei.
Além disso, o plano também pode alegar que o medicamento é de uso domiciliar e, portanto, não deverá ser fornecido pelo plano. Porém, a Justiça também não considera essa justificativa.
“São considerados medicamentos de uso domiciliar apenas os medicamentos muito simples – anti-inflamatórios, analgésicos de uso comum – e não medicamentos como esse, por exemplo, que são de uso essencial para o tratamento clínico”, destaca Elton Fernandes.
Desse modo, ingressar na Justiça poderá permitir que o plano de saúde Amil seja obrigado a fornecer o ribociclibe (Kisqali), ainda que tenha negado o pedido do segurado.
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Nunca se pode afirmar que se trata de “causa ganha”.
E, para saber as reais possibilidades de sucesso de sua ação, é fundamental conversar com um advogado especialista em Direito à Saúde para avaliar todas as particularidades do seu caso, pois há diversas variáveis que podem influir no resultado da ação, por isso, é necessário uma análise profissional e cuidadosa.
O fato de existirem decisões favoráveis em ações semelhantes mostra que há chances de sucesso, mas apenas a análise concreta do seu caso por um advogado pode revelar as chances de seu processo. Portanto, converse sempre com um especialista no tema.
Se você ainda tem dúvidas sobre a cobertura do ribociclibe (Kisqali) pelo plano de saúde Amil, fale conosco. A equipe do escritório Elton Fernandes – Advocacia Especializada em Saúde atua em ações visando a cobertura de medicamentos, exames e cirurgias, casos de erro médico ou odontológico, reajuste abusivo, entre outros.
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