Faça sua Pesquisa
Este guia informativo foi elaborado com base na experiência do advogado Elton Fernandes, profissional com atuação em Direito à Saúde, para esclarecer como funciona a contestação de reajustes considerados abusivos em planos de saúde.
O conteúdo explica, de forma técnica e acessível, em quais situações é possível questionar judicialmente aumentos indevidos e quais parâmetros a legislação e a ANS utilizam na análise dos reajustes.
Mesmo em contratos coletivos empresariais ou por adesão - como os administrados por empresas de intermediação, a exemplo de Qualicorp ou All Care -, é possível verificar se os índices aplicados ultrapassam os percentuais divulgados pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) para planos individuais e familiares.
Trocar de plano de saúde nem sempre resolve a questão dos reajustes e, em alguns casos, pode gerar novos períodos de carência. Há relatos de aumentos de mensalidade que chegam a 80%, o que pode ser analisado à luz das normas que coíbem práticas abusivas.
Confira, a seguir, mais informações sobre o aumento do plano de saúde:
O primeiro passo para compreender se o reajuste do seu plano de saúde em 2025 é abusivo consiste em comparar o percentual aplicado com os índices de reajuste anual autorizados pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
Mesmo nos contratos coletivos - sejam por adesão, como aqueles administrados por operadoras como a Qualicorp, ou empresariais (incluindo MEI, EI, Ltda, entre outros) - é possível solicitar, na Justiça, a revisão dos percentuais aplicados quando houver indícios de aumento excessivo.
Isso porque todos os planos de saúde, independentemente da modalidade, estão sujeitos ao Código de Defesa do Consumidor. Assim, reajustes que ultrapassem parâmetros razoáveis podem ser questionados judicialmente.
Confira os índices de reajuste anual divulgados pela ANS:
Caso o aumento da mensalidade ultrapasse os percentuais autorizados pela ANS, é importante compreender que existem instrumentos jurídicos para questionar reajustes considerados excessivos.
Nesses casos, a análise técnica do contrato e dos índices aplicados, com base na legislação e na jurisprudência, pode indicar se há fundamentos para solicitar a revisão dos valores.
O índice de reajuste dos planos de saúde para 2023 foi definido pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) em 9,63%, enquanto, para 2024, a agência estabeleceu o percentual de 6,91%.
Em 2022, o reajuste chegou a 15,50%, percentual elevado que, segundo a ANS, teve como objetivo compensar a redução de –8,19% aplicada em 2021. De acordo com a agência reguladora, a alta utilização dos serviços após o período mais crítico da pandemia, somada ao aumento dos custos hospitalares, justificou a elevação.
O percentual de 2022 chamou a atenção por ser um dos mais altos já registrados, especialmente em um cenário econômico instável e diante dos lucros obtidos pelo setor de saúde suplementar durante a pandemia. Conforme esclarece a ANS, a decisão de elevar o índice naquele ano teve como finalidade equilibrar a diminuição de valores que ocorreu em 2021 para os contratos de planos individuais e familiares.
Em determinadas situações, discute-se judicialmente a possibilidade de aplicar o mesmo critério de redução a contratos empresariais ou coletivos por adesão - como aqueles firmados por meio de entidades profissionais, a exemplo de OAB, CREA ou CRM.
No entanto, a eventual revisão de valores depende de análise contratual e da interpretação do Poder Judiciário em cada caso concreto.
Empresas que contratam planos de saúde coletivos empresariais também podem, em determinadas circunstâncias, questionar na Justiça a revisão de reajustes considerados abusivos. Embora esses contratos não sigam automaticamente os índices de reajuste definidos anualmente pela Agência Nacional de Saúde Suplementar, esses percentuais costumam ser utilizados como referência em decisões judiciais.
A eventual revisão pode resultar em adequação dos valores cobrados, desde que haja análise individual do contrato e comprovação de abusividade. Em alguns casos, a Justiça também avalia pedidos de restituição de valores pagos a maior, sempre de acordo com as provas apresentadas.
Vale lembrar que o exercício do direito de ação não autoriza a operadora a rescindir o contrato em represália, mas cada situação deve ser examinada à luz da legislação vigente e das cláusulas contratuais específicas.
Para analisar se houve reajuste abusivo no plano de saúde, o passo inicial é identificar o tipo de aumento aplicado, pois cada modalidade é avaliada de forma distinta pelo Poder Judiciário. Além de observar o percentual de reajuste, é essencial compreender a natureza do aumento questionado e o tipo de contrato firmado.
O termo “reajuste abusivo” ou “aumento excessivo” é amplo. Tanto consumidores quanto profissionais da área jurídica devem, antes de qualquer medida, classificar corretamente o reajuste e verificar as características do contrato.
De forma geral, os aumentos que costumam ser objeto de questionamento judicial envolvem:
Quem não pretende discutir judicialmente o reajuste do plano de saúde pode avaliar a possibilidade de solicitar a portabilidade de carências, mecanismo que permite a troca de operadora sem necessidade de cumprir novos períodos de carência — inclusive para beneficiários que estejam em tratamento.
É importante observar, contudo, que a oferta de planos individuais e familiares no mercado é restrita, o que pode limitar as opções disponíveis. Além disso, a conveniência da portabilidade em comparação a outras medidas, como eventual pedido de revisão judicial do reajuste, depende de análise caso a caso, considerando o contrato vigente e as condições apresentadas pela nova operadora.
Para informações detalhadas sobre os critérios e prazos estabelecidos pela ANS, recomenda-se consultar a regulamentação específica ou buscar orientação jurídica especializada.
Quer se informar mais? Assista a este vídeo sobre portabilidade do plano de saúde.
De maneira geral, os planos de saúde podem ser contratados em três modalidades:
Independentemente do tipo de contrato, em caso de dúvidas sobre os aumentos aplicados, é importante buscar informações e, se necessário, orientação jurídica para compreender se os reajustes estão em conformidade com as normas da ANS e com o Código de Defesa do Consumidor.
A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) define índices de reajuste anual apenas para planos de saúde individuais e familiares. Os reajustes de planos empresariais e coletivos por adesão não são regulamentados diretamente pela ANS, o que historicamente tem gerado divergências e casos de reajustes considerados abusivos.
A jurisprudência tem entendido que, em determinadas situações, é possível solicitar a aplicação dos índices da ANS para planos empresariais e coletivos por adesão, como referência para a revisão de aumentos considerados excessivos.
Portanto, em determinadas situações, os índices da ANS podem ser utilizados como parâmetro de referência para avaliar reajustes em contratos de planos empresariais ou coletivos por adesão, conforme a análise específica do caso e a documentação disponível.
De acordo com o Estatuto do Idoso, pessoas com 60 anos ou mais não podem sofrer reajustes discriminatórios em seus planos de saúde. Desde 1º de janeiro de 2004, os contratos de planos de saúde devem prever que a última faixa etária se encerra aos 59 anos, sendo que a partir dos 60 anos apenas o reajuste anual pode ser aplicado.
Tanto a aplicação da última faixa etária quanto o reajuste anual podem ser questionados judicialmente caso sejam considerados abusivos, sempre mediante análise do contrato e da documentação do beneficiário.
O reajuste dos planos de saúde em 2022 levou em conta, entre outros fatores, a compensação pela redução das mensalidades ocorrida no ano anterior nos planos individuais e familiares, conforme definido pela ANS.
Nos contratos coletivos empresariais ou por adesão, os aumentos podem ter sido superiores aos aplicados aos planos individuais, sendo importante acompanhar o histórico de pagamentos e os documentos contratuais para verificar a regularidade dos percentuais aplicados.
Em caso de dúvidas sobre a correção dos reajustes, o beneficiário pode buscar esclarecimentos junto à operadora, à ANS ou aos órgãos de defesa do consumidor. Quando houver necessidade de análise mais aprofundada do contrato ou de medidas jurídicas, é possível contar com a orientação de um advogado especializado na área.
Freepik
O primeiro passo é identificar o tipo de reajuste aplicado:
Quando os percentuais aplicados em planos coletivos empresariais ou por adesão superam, de forma expressiva, os índices divulgados pela ANS para planos individuais e familiares, é importante verificar a regularidade desses aumentos.
Em caso de dúvida sobre o reajuste, o beneficiário pode buscar informações junto à operadora, à ANS ou recorrer à orientação jurídica para compreender melhor seus direitos.
O índice de reajuste definido pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) é aplicável apenas aos planos individuais e familiares. Nos planos coletivos - empresariais ou por adesão -, os percentuais são definidos conforme critérios contratuais e regras do setor.
Em algumas decisões, tribunais têm reconhecido o índice da ANS como parâmetro de referência para avaliar reajustes considerados excessivos em contratos coletivos, especialmente quando há indícios de desequilíbrio entre as partes. Esse entendimento, contudo, depende da análise específica de cada caso e da documentação disponível.
Para verificar se o índice da ANS pode servir como referência em seu contrato, é possível comparar os reajustes anuais aplicados no plano coletivo empresarial ou coletivo por adesão (como os administrados por operadoras e administradoras do setor) com os percentuais divulgados pela ANS.
Caso os reajustes estejam significativamente acima desses índices, a situação pode ser analisada conforme o tipo de contrato e a documentação disponível, considerando os parâmetros previstos pela legislação e pela jurisprudência sobre o tema.
O reajuste por sinistralidade - que leva em conta o histórico de utilização do plano pelo grupo de beneficiários - é um dos pontos mais debatidos nos contratos coletivos por adesão e empresariais. Isso ocorre porque, em determinadas situações, essa forma de reajuste pode acabar transferindo ao consumidor parte do risco econômico da operadora.
Nos planos com grande número de beneficiários, como os firmados por grandes empresas, o reajuste pode ser aceito, desde que devidamente fundamentado e acompanhado de documentação que comprove a variação de custos. Ainda assim, a falta de transparência na apresentação desses dados tem sido motivo de frequente contestação.
Os tribunais têm entendido que aumentos considerados desproporcionais, especialmente quando muito superiores aos índices divulgados pela ANS ou sem justificativa técnica adequada, devem ser avaliados com cautela, à luz das provas e das circunstâncias específicas de cada contrato.
Os reajustes aplicados em planos coletivos por adesão têm sido objeto de análise frequente pelos tribunais, especialmente quando superam os índices de referência divulgados pela ANS ou não apresentam justificativas técnicas consistentes.
Nessas situações, as decisões judiciais costumam avaliar se os aumentos observam os critérios de proporcionalidade e transparência previstos na legislação e nos contratos.
Em 2020, a ANS suspendeu os reajustes dos planos de saúde individuais e familiares, mas não os anulou. Isso significa que os valores referentes ao reajuste desse ano foram compensados posteriormente.
Em 2021, os consumidores desses planos viram a cobrança do reajuste acumulado de 2020, resultando em uma diminuição temporária da mensalidade naquele ano, seguida de aumento para compensar o período anterior.
Em 2022, o reajuste aplicado refletiu essa compensação, podendo ser superior à média dos anos anteriores, de acordo com os critérios estabelecidos pela ANS, sempre respeitando os limites legais e contratuais.
O consumidor tem o direito de solicitar informações sobre a base de cálculo usada para o reajuste do plano coletivo, especialmente para entender se ele é proporcional à utilização do grupo de beneficiários.
Existem diferentes formas de reajuste por sinistralidade:
Reajuste por sinistralidade no plano empresarial até 30 vidas: o cálculo é feito com base no uso médio de todos os integrantes do contrato, formando um “pool de risco”. A média de utilização é aplicada igualmente, independentemente do consumo individual.
Reajuste por sinistralidade no plano empresarial com mais de 30 vidas: o reajuste considera apenas o consumo e pagamento do próprio contrato, sem integração com outras empresas. Assim, o percentual aplicado reflete o comportamento específico desse grupo.
Reajuste por sinistralidade no plano coletivo por adesão: o percentual deve levar em conta o consumo de todos os beneficiários vinculados ao contrato. Como a ANS não define índices específicos para essa modalidade, é importante que as operadoras apresentem critérios claros e documentação que justifique o aumento.
É relativamente comum que famílias sejam incluídas em contratos de plano empresarial. Nestes casos, pode haver questionamento judicial sobre a adequação do contrato, especialmente quando se trata de reajustes anuais.
A legislação prevê que planos empresariais sejam destinados a empregados de empresas, e não diretamente a familiares. Assim, é possível avaliar se o contrato aplicado está em conformidade com as normas da ANS e do Código de Defesa do Consumidor.
O reajuste aplicado em situações como essa pode ser analisado por um advogado especialista em Direito da Saúde, que poderá esclarecer como o aumento foi calculado e se está em conformidade com as regras aplicáveis.
O aumento de mensalidades em planos administrados pela Qualicorp tem sido alvo de debates, especialmente quando os reajustes parecem superar parâmetros divulgados pela ANS ou não são acompanhados de explicações claras ao consumidor.
Em situações assim, é importante reunir documentos, como boletos e histórico de pagamentos, para facilitar a compreensão do que motivou a variação. A análise dos índices, das regras contratuais e do tipo de contratação costuma ser decisiva para verificar se o reajuste está alinhado às normas que regulam o setor de saúde suplementar.
É possível buscar na Justiça a revisão de aumentos considerados abusivos em planos de saúde, incluindo a análise de reajustes aplicados nos últimos anos. Embora a legislação permita questionar reajustes de qualquer período, a recuperação de valores pagos a mais está limitada, em geral, aos últimos três anos contados a partir da data do ingresso da ação.
O Superior Tribunal de Justiça (STJ) tem consolidado entendimento de que os reajustes podem ser revistos judicialmente, permitindo ao beneficiário solicitar a adequação do valor das mensalidades aos parâmetros legais.
A avaliação das condições do contrato, dos índices aplicados e das razões apresentadas pela operadora é fundamental para verificar a existência de eventual abusividade.
Para ilustrar, suponha que um beneficiário tenha sofrido aumentos em seu plano de saúde empresarial nos anos de 2015 a 2022. É possível que alguns desses reajustes sejam analisados judicialmente quanto à abusividade.
Na prática, a recuperação de valores pagos a mais geralmente se limita aos últimos três anos contados a partir do ingresso da ação. Ou seja, mesmo que o beneficiário queira questionar aumentos mais antigos, a devolução de valores estará restrita ao período permitido pela legislação.
A análise do contrato, dos índices aplicados e das justificativas apresentadas pela operadora é essencial para verificar se houve descumprimento das regras que regem os reajustes.
Quando uma ação judicial é ajuizada para contestar reajustes abusivos de plano de saúde, os valores eventualmente pagos a mais podem ser objeto de restituição em dinheiro, ao final do processo. Não existe, na prática, a possibilidade de “crédito para abater” diretamente nas mensalidades futuras.
Enquanto a ação estiver em andamento, inclusive em casos de liminar, o valor pago a mais não é automaticamente devolvido. A restituição só ocorre após a decisão final que reconheça a nulidade ou a revisão do reajuste.
Tudo depende do percentual do reajuste. Há reajustes por faixa etária que chegam a 88%, 89%, 107%, 108%, 130%, 131%, 132%, até 144%. Percentuais tão elevados costumam ser considerados abusivos pelos tribunais e, em muitos casos, têm sido anulados judicialmente.
A primeira regra é que o reajuste por faixa etária deve estar de forma clara e expressa no contrato, indicando as faixas etárias e os percentuais correspondentes. Caso o contrato não apresente essas informações, pode haver questionamento jurídico sobre a validade do reajuste. É recomendável solicitar uma segunda via do contrato à operadora, pois ela é obrigada a fornecê-la.
Para tentar ajudar os consumidores, vamos colocar uma explicação rápida sobre cada um dos reajustes por mudança de faixa etária mais comuns. Confira abaixo.
FreepikComo regra geral, pessoas com 60 anos ou mais não devem sofrer reajustes considerados abusivos, de acordo com o Estatuto do Idoso, a Lei nº 9.656/98 e o Código de Defesa do Consumidor. O reajuste por mudança de faixa etária deve estar previsto no contrato, com índice expresso, e não pode contrariar o Estatuto do Idoso.
Cada situação deve ser analisada de acordo com o contrato e com a documentação disponível, já que a interpretação sobre a validade do reajuste costuma considerar o histórico do plano, o tipo de contratação e as regras aplicáveis.
Também é possível buscar a revisão do reajuste por mudança de faixa etária aplicado aos 59 anos. Cada caso deve ser analisado individualmente, considerando o contrato e os documentos médicos ou de pagamento.
Existem decisões judiciais onde, por exemplo, o percentual de reajuste por faixa etária aos 59 anos foi reduzido para 10%, 20%, 30%, a critério do juiz que analisará o caso, mas os resultados variam conforme a análise de cada processo.
Em geral, a revisão leva em conta parâmetros legais, o entendimento dos tribunais e a forma como o reajuste foi previsto e aplicado no contrato.
Em contratos antigos, alguns reajustes por faixa etária ou outros mecanismos de correção podem ser questionados judicialmente. Alguns contratos apresentam regras que, ao serem analisadas pela Justiça, podem ser consideradas abusivas, como a cobrança de percentuais adicionais além do reajuste anual.
A legislação e a jurisprudência reconhecem que certas cláusulas que resultam em aumento excessivo podem ser revisadas. Porém, cada contrato, porém, precisa ser examinado à luz das regras vigentes, do histórico de aplicação dos reajustes e da interpretação adotada pelos tribunais para esse tipo de cláusula.
O primeiro passo é reunir um histórico de pagamentos que permita identificar se o reajuste ocorrido foi anual ou por mudança de faixa etária, além de ter uma cópia do contrato do plano de saúde.
Para planos coletivos por adesão, é possível solicitar ao administrador do contrato uma segunda via do Manual do Beneficiário e da proposta de adesão. Para planos individuais, familiares ou empresariais, o beneficiário pode requerer uma segunda via diretamente à operadora.
A organização desses documentos facilita a análise das condições do contrato e dos reajustes aplicados, permitindo verificar se o aumento segue as regras previstas na legislação e nos parâmetros regulatórios.
Em alguns casos, a Justiça tem equiparado contratos empresariais que incluem apenas uma família às regras dos planos individuais e familiares. Isso ocorre quando o contrato empresarial é utilizado de forma que não reflete o seu objetivo original, que é atender aos empregados de uma empresa.
Nessas situações, podem surgir discussões sobre reajustes considerados excessivos. Por isso, manter o histórico de pagamentos e a documentação completa do contrato é essencial para permitir uma análise precisa das regras aplicadas e verificar se os aumentos observam a legislação e os parâmetros regulatórios.
Alguns contratos empresariais que incluem apenas uma família acabam se assemelhando a planos familiares. Isso acontece, em parte, porque os planos individuais e familiares disponíveis no mercado são cada vez mais escassos, o que leva operadoras a oferecer alternativas como planos coletivos por adesão ou empresariais para famílias pequenas.
Em casos como esse, a Justiça tem aplicado regras semelhantes às dos planos individuais e familiares para a revisão de reajustes, considerando a estrutura do contrato e o número de beneficiários.
Quando for necessária uma análise aprofundada das questões contratuais e regulatórias, a orientação de um advogado com atuação na área de saúde suplementar pode esclarecer os critérios aplicáveis e as alternativas possíveis, sem que isso implique garantia de resultado.
A legislação estabelece que contratos de planos de saúde só podem ser cancelados por inadimplência superior a 60 dias ou por fraude. O ingresso de uma ação judicial, por si só, não é motivo legítimo para encerramento do vínculo.
Em discussões sobre reajustes, o que costuma ocorrer é a manutenção regular do contrato, já que eventuais medidas de retaliação não têm respaldo nas normas aplicáveis. Ainda assim, cada situação deve ser analisada à luz das regras contratuais e legais pertinentes.
Os custos envolvidos em discussões sobre reajustes variam conforme fatores como:
Em geral, profissionais da área jurídica utilizam esses elementos para avaliar o cenário e indicar, de forma fundamentada, quais caminhos são possíveis dentro da legislação aplicável.
Há decisões judiciais analisando reajustes aplicados por operadoras, variando conforme o caso concreto. Como não há entendimento uniforme, cada situação é avaliada individualmente pelos tribunais.
Há decisões reconhecendo que reajustes aplicados em planos coletivos por adesão devem observar limites e justificativas proporcionais. Em muitos casos, os tribunais avaliam se houve transparência, base atuarial e respeito às normas da ANS. Mas, como cada situação é analisada individualmente, o entendimento pode variar.
Confira um exemplo de decisão favorável, a seguir:
"Os documentos acostados à exordial indicam a probabilidade do direito do autor. Há também urgência no pedido. Há perigo de dano, consistente no aumento abusivo da mensalidade do plano de saúde poder tornar impossível o pagamento da mesma, sendo que neste caso o autor daria causa à rescisão unilateral do contrato. Diante do exposto, DEFERE-SE a tutela provisória para que a requerida encaminhe os boletos ao autor limitando-se a reajustar o valor no limite máximo permitido pela ANS para planos coletivos (como é o do autor), ou seja, dentro dos parâmetros fixados pela ANS, a partir do próximo boleto, sob pena de multa a ser fixada oportunamente. Tal deferimento implica, ainda, na não suspensão ou cancelamento de qualquer atendimento médico-hospitalar para o autor pois está em dia com suas obrigações contratuais (fl. 88)".
Há decisões que analisam reajustes por mudança de faixa etária, especialmente quando o aumento aplicado não demonstra proporcionalidade ou transparência.
Os tribunais costumam avaliar se o índice adotado segue parâmetros estabelecidos pelo Superior Tribunal de Justiça, que exige justificativa atuarial, respeito ao equilíbrio contratual e proteção ao consumidor idoso.
Veja um exemplo, a seguir:
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA – Decisão que determinou a emissão de novo boleto aos autores, com a exclusão do reajuste por mudança de faixa etária, aplicado aos 59 anos de idade – Reajuste aplicado aos 59 anos de idade que, em cognição sumária dos fatos, não se mostra em consonância ao quanto determinado pelo Col. STJ, no julgamento do REsp nº 1568244/RJ, que fixou a tese de que, para não haver abusividade, devem ser seguidos alguns parâmetros, como "não serem aplicados índices de reajuste desarrazoados ou aleatórios, que onerem em demasia o consumidor, em manifesto confronto com a equidade e as cláusulas gerais da boa-fé objetiva e da especial proteção ao idoso, dado que aumentos excessivamente elevados, sobretudo para esta última categoria, poderão, de forma discriminatória, impossibilitar a sua permanência no plano" – Tutela provisória de urgência mantida.
Cada caso, porém, é examinado individualmente, e o entendimento pode variar conforme os elementos do contrato e as provas apresentadas.
Não necessariamente. Quando se trata de reajuste anual, o titular do contrato pode ingressar sozinho com a ação.
Já em casos de reajuste por mudança de faixa etária, como aos 59 anos ou em outras idades, é recomendável que a pessoa diretamente afetada pelo aumento seja quem mova a ação.
Hoje, esse tipo de ação tramita de forma totalmente eletrônica, o que torna o acompanhamento mais ágil. Em muitos processos, não há necessidade de audiência presencial e, quando ela ocorre, costuma ser realizada por videoconferência.
Para que o caso seja analisado de forma adequada, é importante reunir os documentos relevantes e buscar orientação profissional, que poderá avaliar a situação e indicar as medidas cabíveis conforme a legislação.
Elton Fernandes, advogado especialista em Direito da Saúde, professor de pós-graduação em Direito Médico e Hospitalar da USP de Ribeirão Preto, da Escola Paulista de Direito (EPD) e do Instituto Luiz Mário Moutinho, em Recife, professor do Curso de Especialização em Medicina Legal e Perícia Médica da Faculdade de Medicina da USP, presidente da Comissão de Direito Médico e da Saúde da OAB de São Caetano do Sul e autor do livro "Manual de Direito da Saúde Suplementar: direito material e processual em ações contra planos de saúde".
Siga nossas redes sociais e saiba mais sobre Direito da Saúde:
ELTON FERNANDES SOCIEDADE DE ADVOGADOS
22.692.544/0001-02
