Para a Justiça, planos de saúde e SUS devem custear Simponi (golimumabe), medicamento indicado em bula para o tratamento de artrite reumatoide, artrite psoriásica, espondilite anquilosante, colite ulcerativa, entre outras.
No entanto, a cobertura do medicamento é frequentemente negada pelo fato de ser um medicamento fora do rol da ANS o que, segundo o advogado especialista em plano de saúde e liminares Elton Fernandes, é ilegal e abusivo.
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Os planos de saúde devem custear Simponi (golimumabe) a todos os pacientes que apresentam prescrição médica porque o medicamento está registrado no país pela Anvisa (Agência Nacional de Vigilância Sanitária).
“Este remédio tem registro na Anvisa e diz a lei que todo medicamento registrado pela Anvisa tem cobertura obrigatória pelos planos de saúde”, esclarece o advogado Elton Fernandes.
Sabendo que a lei determina a cobertura do medicamento, a negativa de custeio do tratamento em questão é considerada como ilegal e abusiva pelos planos de saúde, que NÃO PODEM interferir na prescrição feita pelo médico de confiança do paciente.
A partir de 2021, a ANS determina a cobertura obrigatória dos medicamentos Golimumabe, Infliximabe ou Vedolizumabe para tratamento da Colite/Retocolite Ulcerativa Moderada a Grave (escore completo de Mayo ≥ 6 ou escore endoscó ico de Mayo ≥ 2) como terapia de indução e manutenção, após falha, refratariedade, recidiva ou intolerância à terapia sistêmica convencional.
A Justiça entende que planos de saúde devem custear Simponi (golimumabe) ainda que o medicamento esteja fora do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) ou não preencha suas Diretrizes.
“Mesmo fora do Rol de Procedimentos da ANS, ou então, mesmo que você não atenda o que a gente chama de Diretriz de Utilização Técnica da ANS, isto não impede que você consiga acesso ao medicamento na Justiça”, relata Elton Fernandes.
O especialista também ressalta que o rol da ANS deve ser entendido como o MÍNIMO que os planos de saúde devem custear. Por ser uma norma inferior à Lei, não pode ser utilizado para limitar a possibilidade de tratamentos que são custeados pelos planos.
Os planos de saúde devem custear Simponi (golimumabe) e diversas decisões já determinaram o fornecimento da medicação por meio de ordem judicial. Confira, abaixo, algumas delas:
Agravo de instrumento. Plano de saúde. Negativa de cobertura de tratamento com SIMPONI (Golimumab) indicado ao tratamento da autora, portadora de espondiloartrite. Impertinência das justificativas apresentadas para a recusa da cobertura do tratamento da autora. Presença dos requisitos para concessão da tutela de urgência, em sede de cognição sumária. Aparente abusividade da negativa de cobertura. Preservação do direito à vida e à saúde do segurado. Medida reversível, com possibilidade de cobrança de valores, no caso de reversão do resultado do julgamento. Agravo provido
PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. 1.- Negativa de cobertura do medicamento SIMPONI (GOLIMUMABE) indicado ao tratamento do autor, sob a alegação de se tratar de medicamento importado e destinado a uso domiciliar. Afastamento. Medicamento que se mostrou necessário à tentativa de correção da moléstia apresentada pelo paciente. Reconhecimento do caráter abusivo da negativa de cobertura. Aplicação do disposto no artigo 51, inciso IV, do Código de Processo Civil e da Súmula 102 desta Colenda Corte. 2.- Dano moral. Configuração. Recusa no fornecimento de medicamento. Situação que importa em desassossego anormal ao paciente, com agravamento do seu quadro psicológico. Precedentes do STJ. Valor da indenização (R$-10.000,00). Suficiência, na espécie. Manutenção da quantia arbitrada. SENTENÇA MANTIDA. RECURSOS DESPROVIDOS.
Se o plano de saúde cobre a doença, deve custear o medicamento indicado para o seu tratamento. Caso o fornecimento seja negado, você pode mover uma ação judicial para ter acesso ao medicamento golimumabe.
“A primeira coisa que você deve providenciar é solicitar que seu plano de saúde envie por escrito a razão da negativa. É seu direito exigir deles a razão pela qual eles recusaram o fornecimento deste medicamento. A segunda coisa que você deve providenciar, então, é pedir que seu médico faça um relatório clínico minucioso sobre seu caso”, alerta o advogado especialista Elton Fernandes.
Peça que o seu médico de confiança, credenciado ou não ao plano de saúde, relate o seu estado de saúde, tratamentos já realizados, a urgência em iniciar o tratamento e os possíveis riscos que você corre caso não faça uso do medicamento.
Em seguida, consulte um advogado especialista em ação contra plano de saúde que possa orientá-lo sobre o processo. Em geral, esse tipo de ação é movido com um pedido de liminar, para que o fornecimento da medicação aconteça o quanto antes.
Assista ao vídeo abaixo e acompanhe uma explicação mais detalhada sobre o que é liminar e o que acontece depois da análise da liminar
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Se você necessita do golimumabe pelo SUS e a solicitação foi negada, consulte um advogado especialista em Direito da Saúde. Além do relatório médico prescrevendo a medicação, é necessário explicar a escolha do tratamento.
O relatório médico deve relatar que outros medicamentos disponibilizados pelo Sistema não apresenta os mesmos resultados, ou não podem ser utilizados porque, por exemplo, apresentam efeitos colaterais consideráveis.
Além disso, será preciso comprovar que o paciente não possui condições financeiras de custear por conta própria o medicamento. Lute pelo seu direito e tenha acesso ao tratamento prescrito.
O escritório Elton Fernandes – Advocacia Especializada em Saúde está preparado para tirar suas dúvidas sobre erro médico ou odontológico, ações contra planos de saúde, SUS e seguradoras e casos de reajuste abusivo do plano de saúde.
Não importa se seu plano de saúde é Bradesco, Sul América, Unimed, Unimed Fesp, Unimed Seguros, Central Nacional, Cassi, Cabesp, Notredame, Intermédica, Allianz, Porto Seguro, Amil, Marítima Sompo, São Cristóvão, Prevent Senior, Hap Vida ou qualquer outro plano de saúde, pois todos têm obrigação de fornecer o medicamento.
Para falar com um dos nossos especialistas, você pode enviar um e-mail para [email protected]. Caso prefira, ligue para (11) 3141-0440 envie uma mensagem de Whatsapp para (11) 97751-4087 ou então mande sua mensagem abaixo.
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