A cobertura de exames, cirurgias e procedimentos médicos que não fazem parte do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) é frequentemente negada pelos planos de saúde.
É o caso do sistema integrado de fotoaférese, indicado para o tratamento de pacientes com a doença do enxerto contra o hospedeiro (DECH) aguda e crônica e outras doenças que envolvem o sistema imunológico.
Se você busca realizar tratamento com o sistema integrado de fotoaférese pelo plano de saúde, continue acompanhando a leitura deste artigo com a orientação de Elton Fernandes, advogado especialista em plano de saúde.
A cobertura de tratamentos como o sistema integrado de fotoaférese pelo plano de saúde é negada, frequentemente, com base na ausência de previsão no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar).
“O Rol de Procedimentos da ANS é apenas o mínimo que um plano de saúde pode custear. O Rol de Procedimentos da ANS não pode, não deve e não será transformado jamais em tudo aquilo que as operadoras de saúde devem custear aos usuários”, explica o advogado Elton Fernandes, especialista em Direito da Saúde.
Sendo assim, é possível obter a cobertura de tratamentos e a liberação de medicamentos fora do Rol da ANS judicialmente, muitas vezes em poucos dias, através de uma ação judicial com pedido de liminar.
Qual a posição da ANS sobre a cobertura do tratamento?
O Rol da ANS é atualizado apenas de dois em dois anos. Além disso, muitos novos medicamentos e tratamentos ficam de fora da lista, ou então, são incorporados com Diretrizes de Utilização Técnica que acabam limitando o acesso do paciente.
“Infelizmente, a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) insiste em não incluir no Rol de Procedimentos aqueles procedimentos mais modernos (...). No entanto, a Justiça, em centenas de processos, tem decidido que é direito do consumidor obter tratamentos mais modernos, ainda que fora do Rol de Procedimentos da ANS”, ressalta Elton Fernandes, advogado especialista em ações contra planos de saúde.
A Sociedade Brasileira de Transplante de Medula Óssea (SBTMO) propôs a incorporação do sistema integrado de fotoaférese no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar), mas a inclusão não foi recomendada.
A DECH é consequência de uma resposta imunológica que acontece após o transplante de medula óssea alogênico e consiste no ataque das células da medula transplantada às células e tecidos do organismo receptor.
De acordo com a Sociedade Brasileira de Transplante de Medula Óssea (SBTMO), a incidência de ambos os tipos de DECH é alta, chegando a cerca de 80% em transplantes alogênicos não aparentados.
O sistema faz a coleta seletiva de células sanguíneas (aférese) e a fotoativação em circuito integrado. Os leucócitos causadores da DECH são separados por centrifugação, coletados em uma bolsa com solução fotossensibilizante e expostos à luz ultravioleta.
Para mover uma ação judicial visando obter a cobertura do sistema integrado de fotoaférese pelo plano de saúde, é fundamental ter em mãos a negativa de cobertura justificada e um relatório médico detalhado indicando a necessidade do tratamento.
“Ter um relatório clínico com as consequências do não tratamento é essencial para que você possa, como tantas outras pessoas já fizeram, entrar com ação judicial e buscar que o seu plano de saúde forneça esse tratamento a você”, aconselha Elton Fernandes, especialista em ações contra planos de saúde.
Caso o relatório médico determine a urgência do paciente em realizar o tratamento, a Justiça pode conceder uma decisão provisória, conhecida como liminar, determinando a cobertura do tratamento mesmo antes de o processo ser finalizado.
Veja mais detalhes sobre o que é liminar e o que acontece depois da análise da liminar assistindo ao vídeo abaixo:
Lembre-se: o Rol da ANS e suas Diretrizes não podem impedir ou limitar a cobertura de um tratamento. Se o plano cobre a doença, havendo comprovação de eficácia e segurança e indicação médica, o tratamento indicado também deve ser coberto.
O escritório Elton Fernandes – Advocacia Especializada em Saúde pode ajudá-lo em casos de erro médico ou odontológico, cobertura de medicamentos, exames e cirurgias, casos de reajuste abusivo no plano de saúde, entre outros.
Não importa se seu plano de saúde é Bradesco, Sul América, Unimed, Unimed Fesp, Unimed Seguros, Central Nacional, Cassi, Cabesp, Notredame, Intermédica, Allianz, Porto Seguro, Amil, Marítima Sompo, São Cristóvão, Prevent Senior, Hap Vida ou qualquer outro plano de saúde, pois todos têm obrigação de custear o tratamento.
Para falar com um dos nossos especialistas, você pode enviar um e-mail para [email protected]. Caso prefira, ligue para (11) 3141-0440 envie uma mensagem de Whatsapp para (11) 97751-4087 ou então mande sua mensagem abaixo.
Siga nossas redes sociais e saiba mais sobre Direito da Saúde:
