Mesmo que a doença para a qual o medicamento tenha sido prescrito não esteja na bula (tratamento off label), é direito de todo paciente ter acesso ao Spinraza (nusinersena) pelo plano de saúde Amil. Caso o fornecimento seja negado, é possível recorrer ao judiciário.
“Não importa a doença que o paciente tenha, porque qualquer doença listada no código CID (Classificação Internacional de Doenças) tem cobertura obrigatória pelo plano de saúde.”, explica Elton Fernandes, especialista em ação contra plano de saúde.
Isso quer dizer que o fundamental é a prescrição do seu médico, que é o único capaz de escolher qual é a melhor terapia para o seu quadro. O plano de saúde, quando nega a cobertura desse medicamento de alto custo, está interferindo na decisão médica.
O Spinraza (nusinersena) é indicado em bula para o tratamento de portadores de atrofia muscular espinhal. Saiba mais detalhes sobre essa ação judicial e entenda melhor o seu direito sobre o fornecimento do nusinersena (2,4 mg/ml) pela Amil.
A bula do Spinraza 12 mg indica que o medicamento seja utilizado no tratamento de pacientes diagnosticados com amiotrofia espinhal progressiva com deleção ou mutação no gene SMN1 localizado no cromossomo 5q. Porém, se trata de um medicamento caro.
O nusinersena é um medicamento caro: buscando informações na internet sobre "Spinraza preço" ou "Spinraza valor" nota-se que o preço do nusinersena pode ultrapassar os 60 mil reais.
Entre as principais razões, as mais comuns são
Porém, o que determina a cobertura do medicamento é o registro sanitário na Anvisa (Agência Nacional de Vigilância Sanitária). As alegações acima não são suficientes para que o plano de saúde se recuse a custear o medicamento.
O custeio do Spinraza (nusinersena) pelo plano de saúde Amil deve ser obrigatório sempre que o paciente apresentar boa recomendação médica. A escolha do tratamento cabe ao médico, ainda que o profissional não seja credenciado, e o plano de saúde não pode interferir na decisão.
“Todo plano de saúde tem a obrigação de fornecer a você medicamentos de uso ambulatorial e hospitalar”, garante Elton Fernandes, advogado especialista em ação contra plano de saúde.
A Justiça entende que a determinação da Lei é soberana nesse tipo de situação, de modo que não é importante de que forma o remédio será administrado. Isso leva à decisão favorável recorrente da Justiça, que garante o custeio do nusinersena pelo plano de saúde Amil.
Nesse caso, o registro sanitário do medicamento é o item fundamental segundo a Lei. Quando o medicamento tem autorização pela Anvisa (Agência Nacional de Vigilância Sanitária), ele deve ser fornecido pelo plano de saúde, seja Amil ou de outra operadora.
“A lei garante o acesso ao paciente de que todo medicamento registrado no Brasil deve, sim, ter cobertura obrigatória pelos planos de saúde”, esclarece Elton Fernandes.
O nusinersena deve ser fornecido pela Amil porque já tem registro sanitário no Brasil, então, ele se enquadra nesse pré-requisito. Assim, basta que você tenha uma prescrição médica para poder entrar na Justiça contra o plano e requer o custeio do remédio.
Não. O Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) e suas Diretrizes de Utilização Técnica definem o MÍNIMO que um plano deve cobrir, portanto, usá-los como parâmetro para a recusa se torna irrelevante perante a Justiça.
“Mesmo que este remédio não conste no Rol da ANS, [...] ou mesmo que esse remédio tenha sido indicado para uma doença não listada na bula do medicamento (tratamento off label), em qualquer desses casos o plano de saúde terá a obrigação de custear o medicamento”, ressalta Elton Fernandes.
De acordo com a ANS, o nusinersena tem cobertura obrigatória para casos de administração em internação hospitalar para o tratamento da Atrofia Muscular Espinhal 5q (AME), nos planos hospitalar (com ou sem obstetrícia) e referência.
Por Lei, o Spinraza (nusinersena) pelo plano de saúde Amil e o Rol da ANS é inferior a ela. Portanto, a ação judicial é o melhor caminho quando se recebe uma negativa de custeio. Veja como a Justiça costuma decidir:
PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE MEDICAMENTO PARA TRATAMENTO DE ATROFIA MUSCULAR ESPINHAL TIPO II. SPINRAZA. Sentença de procedência. Apelo da ré. 1. Preliminar de ausência de impugnação específica afastada. 2. Aplicação do Código de Defesa do Consumidor. Recusa de cobertura do medicamento que não encontra respaldo. Ato ilícito. A operadora não pode negar-se à cobertura de medicamento registrado pela ANVISA e prescrito pelo médico do autor para tratamento de doença abrangida pelo contrato. Direito do consumidor ao tratamento mais avançado, prescrito pelo médico, com melhor eficácia à doença que o acomete. Irrelevância da alegação que se trata medicamento experimental, "off-label", ou que não está previsto no rol da ANS. Súmula 102 do TJSP. Precedentes. O E. STJ, em regime de recursos repetitivos (REsp 1712163/SP e REsp 1726563/SP), estabeleceu que a negativa de cobertura é lícita apenas para as hipóteses de medicamentos não registrados ou autorizados pela ANVISA: "As operadoras de plano de saúde não estão obrigadas a fornecer medicamento não registrado pela ANVISA". Medicamento registrado na ANVISA com indicação expressa para a moléstia do paciente. Cobertura devida. 3. Recurso desprovido.
Tendo registro na Anvisa e expressa indicação médica, a Justiça obriga o plano de saúde (Amil ou qualquer outro) a custear o nusinersena.
O tipo de contrato que você tem com a operadora não pode influenciar no custeio simplesmente porque o contrato se submete à Lei. Então, quando a Lei determina o custeio, o contrato não pode exclui-lo.
“Não importa o tipo de plano de saúde, não importa se seu contrato é básico, se seu contrato é executivo, se a operadora é grande ou pequena. Esse medicamento tem cobertura obrigatória porque a lei é a mesma para todo e qualquer plano de saúde”, detalha o advogado especialista em Direito à Saúde, Elton Fernandes.
Isso indica que, mesmo que o plano tenha alegado que o tratamento não faz parte do seu contrato, você poderá acionar a Justiça e obter o direito de acessar o nusinersena pela Amil, até mesmo antes de o processo terminar por meio de uma liminar:
Não deixe de lutar pelo seu direito. A ação judicial é segura e rápida para garantir o seu acesso ao medicamento nusinersena pela Amil. Se ainda não se sente seguro sobre o processo, fale conosco e tire suas dúvidas.
A equipe do escritório Elton Fernandes – Advocacia Especializada em Saúde presta assessoria jurídica online e presencial e pode orientá-lo sobre erro médico ou odontológico, reajuste abusivo no plano de saúde, cobertura de medicamentos, exames, cirurgias e outros.
Não importa se seu plano de saúde é Bradesco, Sul América, Unimed, Unimed Fesp, Unimed Seguros, Central Nacional, Cassi, Cabesp, Notredame, Intermédica, Allianz, Porto Seguro, Amil, Marítima Sompo, São Cristóvão, Prevent Senior, Hap Vida ou qualquer outro plano de saúde, pois todos têm obrigação de fornecer o medicamento.
Se você busca um advogado virtual ou prefere uma reunião presencial, consulte a nossa equipe, você pode enviar um e-mail para [email protected]. Caso prefira, ligue para (11) 3141-0440 envie uma mensagem de Whatsapp para (11) 97751-4087 ou então mande sua mensagem abaixo.
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