O medicamento Spinraza (nusinersena) deve ser coberto pela Bradesco Saúde, ou por qualquer outra operadora de saúde, porque é um medicamento registrado no Brasil.
“Todo plano de saúde tem a obrigação de fornecer a você medicamentos de uso ambulatorial e hospitalar”, garante Elton Fernandes, advogado especialista em ação contra plano de saúde.
Não importa, nesse caso, de que forma o remédio será administrado. A Justiça entende que a determinação da Lei é soberana, levando à decisão favorável que garante o custeio do Spinraza (nusinersena 2,4 mg/ml) pelo plano de saúde Bradesco. Mesmo sendo um medicamento de alto custo, ele deve ser fornecido pelo plano de saúde.
Continue lendo este artigo e entenda o porquê de a Justiça determinar o custeio do Spinraza (nusinersena) pelo plano de saúde Bradesco, conforme a prescrição do seu médico.
Segundo a bula, Spinraza 12 mg é indicado para o tratamento de pacientes diagnosticados com amiotrofia espinhal progressiva com deleção ou mutação no gene SMN1 localizado no cromossomo 5q. Porém, se trata de um medicamento caro.
O paciente conta com o plano de saúde para ter acesso ao tratamento. Ao buscar informações sobre "Spinraza preço" ou "Spinraza valor" percebe-se que se trata de um medicamento de alto custo: o preço do nusinersena pode ultrapassar 60 mil reais.
Ao negar a cobertura, o plano de saúde se utiliza de diferentes alegações, quase sempre consideradas ilegais e abusivas pela Justiça:
Essas alegações não são suficientes, pois a lei, que é soberana, determina a cobertura de todo medicamento registrado pela Anvisa (Agência Nacional de Vigilância Sanitária).
Sempre que houver indicação médica o Spinraza (nusinersena) deve ser coberto pela Bradesco Saúde. Para isso, não importa a condição em que você receberá a medicação, nem o tipo de contrato que você tem com a operadora, por exemplo.
Caso você esteja internado, ou ainda que vá ao hospital apenas para receber a dosagem da medicação, é plenamente possível entrar na Justiça e obter que o nusinersena seja fornecido pela Bradesco Saúde.
De acordo com a ANS, o nusinersena é de cobertura obrigatória quando prescrito pelo médico assistente para administração em internação hospitalar para o tratamento da Atrofia Muscular Espinhal 5q (AME), nos planos hospitalar (com ou sem obstetrícia) e referência.
A Lei determina o custeio desse tipo de medicamento porque tem registro sanitário, portanto qualquer justificativa para que o plano tente se esquivar da sua obrigatoriedade é considerada abusiva e ilegal.
O Rol de Procedimentos da ANS (Agência Nacional de Saúde) é apenas um parâmetro básico que é inferior à Lei.
“O Rol da ANS é apenas o mínimo que plano deve custear. O fato de que esse medicamento que você precisa, por exemplo, não estar no Rol da ANS ou não preencher às diretrizes da ANS não impede que a gente obrigue o plano de saúde a fornecer o tipo de medicamento que você precisa”, explica o advogado Elton Fernandes, especialista em Direito à Saúde.
Apesar de ser uma justifica bastante comum, o Rol da ANS não costuma dificultar a sentença favorável ao usuário determinando a cobertura de nusinersena pelo plano de saúde.
É importante comprovar a sua necessidade sobre o tratamento de forma clara e detalhada. Essa comprovação é feita pela prescrição médica, acompanhada de um relatório minucioso. Com isso, obter o custeio do nusinersena pela Bradesco Saúde se torna mais fácil.
“Você tem que solicitar que seu médico faça a prescrição do medicamento que você precisa e encaminhe ao seu plano de saúde. Assim que você encaminhar, o seu plano de saúde irá então negar esse remédio dizendo por exemplo que não tem cobertura contratual ou que não está no Rol da ANS”, orienta o advogado especialista em ação contra plano de saúde, Elton Fernandes.
Após receber a negativa, peça que o plano de saúde a documente por escrito, para que você possa também apresentar perante o tribunal. Esse tipo de documento se torna de suma importância para a Justiça entender que o medicamento foi negado de forma ilegal.
A garantia do fornecimento do nusinersena pela Bradesco Saúde, ou por qualquer outro plano de saúde, é o registro sanitário do medicamento pela Anvisa. Como o nusinersena já é registrado, sua cobertura é assegurada em Lei, conforme ressalta o advogado especialista em plano de saúde:
“A lei garante o acesso ao paciente de que todo medicamento registrado no Brasil deve, sim, ter cobertura obrigatória pelos planos de saúde”, esclarece Elton Fernandes.
Veja como isso se confirma na decisão transcrita a seguir:
PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE MEDICAMENTO PARA TRATAMENTO DE ATROFIA MUSCULAR ESPINHAL TIPO II. SPINRAZA. Sentença de procedência. Apelo da ré. 1. Preliminar de ausência de impugnação específica afastada. 2. Aplicação do Código de Defesa do Consumidor. Recusa de cobertura do medicamento que não encontra respaldo. Ato ilícito. A operadora não pode negar-se à cobertura de medicamento registrado pela ANVISA e prescrito pelo médico do autor para tratamento de doença abrangida pelo contrato. Direito do consumidor ao tratamento mais avançado, prescrito pelo médico, com melhor eficácia à doença que o acomete. Irrelevância da alegação que se trata medicamento experimental, "off-label", ou que não está previsto no rol da ANS. Súmula 102 do TJSP. Precedentes. O E. STJ, em regime de recursos repetitivos (REsp 1712163/SP e REsp 1726563/SP), estabeleceu que a negativa de cobertura é lícita apenas para as hipóteses de medicamentos não registrados ou autorizados pela ANVISA: "As operadoras de plano de saúde não estão obrigadas a fornecer medicamento não registrado pela ANVISA". Medicamento registrado na ANVISA com indicação expressa para a moléstia do paciente. Cobertura devida. 3. Recurso desprovido.
Veja que, aplicando-se o Código de Defesa do Consumidor, determina-se que o plano de saúde deve fornecer o nusinersena, já que a operadora não pode negar-se à cobertura de medicamento registrado pela ANVISA e prescrito pelo médico do autor.
Sendo assim, não há razões para temer a ação judicial. Inclusive, na maioria dos casos, esse tipo de ação é feita com pedido de liminar, para que em até 15 dias o paciente possa receber a medicação.
Veja mais detalhes sobre o que é liminar e que acontece depois da análise da liminar:
O plano de saúde Bradesco deve fornecer o nusinersena de acordo com a Lei. Lute pelo seu direito. Se precisa de mais orientações, fale conosco.
O escritório Elton Fernandes – Advocacia Especializada em Saúde presta assessoria jurídica online e presencial em casos de erro médico ou odontológico, reajuste abusivo no plano de saúde, cobertura de medicamentos, exames, cirurgias, entre outros.
Não importa se seu plano de saúde é Bradesco, Sul América, Unimed, Unimed Fesp, Unimed Seguros, Central Nacional, Cassi, Cabesp, Notredame, Intermédica, Allianz, Porto Seguro, Amil, Marítima Sompo, São Cristóvão, Prevent Senior, Hap Vida ou qualquer outro plano de saúde, pois todos têm obrigação de fornecer o medicamento.
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