Tribunais de todo o país têm garantido o custeio do Spinraza (nusinersena) pelo plano de saúde NotreDame a pacientes que entram com ação após receberem a negativa de cobertura. Esse tipo de requerimento pode ser rapidamente resolvido por meio de uma liminar.
“Não raramente, em 48 ou 72 horas os juízes costumam fazer análise desses pedidos e, se deferida a liminar, você pode começar a fazer uso do medicamento em pouquíssimo tempo”, assegura Elton Fernandes, especialista em ação contra plano de saúde.
O nusinersena 2,4 mg/ml é um medicamento de alto custo indicado em bula para o tratamento de atrofia muscular espinhal, em adultos e crianças. Embora seja fundamental para o paciente, a cobertura frequentemente é negada pelos planos de saúde.
Continue lendo este artigo e saiba o que fazer para garantir seu acesso ao tratamento com o nusinersena totalmente custeado pela NotreDame.
A bula do Spinraza 12 mg indica o medicamento para o tratamento de pacientes diagnosticados com amiotrofia espinhal progressiva com deleção ou mutação no gene SMN1 localizado no cromossomo 5q. Porém, se trata de um medicamento caro.
Ao buscar informações sobre "Spinraza preço" ou "Spinraza valor" o paciente entende que apenas a cobertura pelo plano de saúde poderá garantir o tratamento: o preço do nusinersena pode ultrapassar os 60 mil reais.
As mais comuns são:
Apesar disso, a lei determina a cobertura desse medicamento, que está registrado pela Anvisa (Agência Nacional de Vigilância Sanitária) e deve ser considerada soberana.
O custeio do Spinraza (nusinersena) pelo plano de saúde NotreDame é garantido pela legislação, porque esse medicamento tem registro pela Anvisa (Agência Nacional de Vigilância Sanitária). A Justiça baseia-se na Lei para determinar a cobertura do remédio.
“A lei garante o acesso ao paciente de que todo medicamento registrado no Brasil deve, sim, ter cobertura obrigatória pelos planos de saúde”, esclarece Elton Fernandes, especialista em ação contra plano de saúde.
Considerando-se que a Lei é soberana, qualquer tipo de justificativa que o plano de saúde dê ao negar o custeio do medicamento poderá ser contestada por uma ação judicial. Desse modo, você não precisa esperar por uma reanálise do pedido de custeio, por exemplo.
Não importam as cláusulas contratuais, assim como não é significativo para a Justiça se você tem um plano básico, executivo ou empresarial. Esse tipo de justificativa é ignorado pelo tribunal, que condena a NotreDame a custear o nusinersena segundo o que determina a Lei.
“Não há contrato que possa excluir esse tipo de medicamento. Por quê? Se a lei é superior ao contrato, [...] e se a lei garantiu o acesso a esse remédio, qualquer exclusão acerca desse medicamento passa a ser ilegal”, explica Elton Fernandes, especialista em plano de saúde.
Dessa forma, você não precisa se preocupar com a ação judicial. Ela é segura e até rápida para obrigar o plano de saúde nusinersena. Há casos em que, por meio da liminar, o plano de saúde foi compelido a fornecer o medicamento em até 15 dias.
Entenda com mais detalhes o que é liminar e o que acontece depois da análise da liminar:
A ANS determina que o nusinersena tem cobertura obrigatória para casos de administração em internação hospitalar para o tratamento da Atrofia Muscular Espinhal 5q (AME), nos planos hospitalar (com ou sem obstetrícia) e referência.
Geralmente, a cobertura é negada quando não preenche esse critério. Porém, assim como o contrato está abaixo da Lei, o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) e suas Diretrizes de Utilização Técnica também estão.
Isso significa que não são impeditivos para que a Justiça decida favoravelmente sobre o fornecimento de Spinraza (nusinersena) pelo plano de saúde NotreDame.
“O rol da ANS é apenas o mínimo que plano deve custear. O fato de que esse medicamento que você precisa, por exemplo, não estar no Rol da ANS não impede que a gente obrigue o plano de saúde a fornecer o tipo de medicamento que você precisa”, explica Elton Fernandes.
Ademais, havendo prescrição médica, não importa se o medicamento está listado ou não no Rol da ANS, ou mesmo se foi prescrito para uso off label (fora da bula): o médico é o único capaz de decidir sobre a melhor terapia ao paciente que acompanha.
Comprovar que o plano negou ilegalmente o medicamento e que você tem recomendação médica são as duas ações principais que você precisa ter como segurado para requerer o custeio do nusinersena pela NotreDame.
“Se o seu plano de saúde negou este medicamento a você, a primeira coisa que você deve providenciar é solicitar que o seu plano de saúde envie por escrito a razão da negativa, [...] A segunda coisa que você deve providenciar então é pedir que seu médico faça um relatório clínico minucioso sobre o seu caso”, ressalta o advogado Elton Fernandes.
Veja, a seguir, uma decisão transcrita em que é possível perceber a importância dessa comprovação:
PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE MEDICAMENTO PARA TRATAMENTO DE ATROFIA MUSCULAR ESPINHAL TIPO II. SPINRAZA. Sentença de procedência. Apelo da ré. 1. Preliminar de ausência de impugnação específica afastada. 2. Aplicação do Código de Defesa do Consumidor. Recusa de cobertura do medicamento que não encontra respaldo. Ato ilícito. A operadora não pode negar-se à cobertura de medicamento registrado pela ANVISA e prescrito pelo médico do autor para tratamento de doença abrangida pelo contrato. Direito do consumidor ao tratamento mais avançado, prescrito pelo médico, com melhor eficácia à doença que o acomete. Irrelevância da alegação que se trata medicamento experimental, "off-label", ou que não está previsto no rol da ANS. Súmula 102 do TJSP. Precedentes. O E. STJ, em regime de recursos repetitivos (REsp 1712163/SP e REsp 1726563/SP), estabeleceu que a negativa de cobertura é lícita apenas para as hipóteses de medicamentos não registrados ou autorizados pela ANVISA: "As operadoras de plano de saúde não estão obrigadas a fornecer medicamento não registrado pela ANVISA". Medicamento registrado na ANVISA com indicação expressa para a moléstia do paciente. Cobertura devida. 3. Recurso desprovido.
Ainda que plano tenha negado o fornecimento do medicamento, o plano de saúde (como a NotreDame) é obrigado a cobrir o nusinersena ao paciente porque o medicamento, que tem registro na Anvisa, foi devidamente prescrito pelo médico.
Ainda tem dúvidas sobre esse tipo de ação judicial? Entre em contato conosco e entenda melhor os mecanismos jurídicos que podem fazer o plano de saúde NotreDame cobrir o nusinersena a você. Não deixe de lutar pelo seu direito.
A equipe do escritório Elton Fernandes – Advocacia Especializada em Saúde presta assessoria jurídica online e presencial nos segmentos do Direito à Saúde e do Consumidor.
Nossos especialistas estão preparados para orientá-lo em casos envolvendo erro médico ou odontológico, reajuste abusivo no plano de saúde, cobertura de medicamentos, exames, cirurgias, entre outros.
Não importa se seu plano de saúde é Bradesco, Sul América, Unimed, Unimed Fesp, Unimed Seguros, Central Nacional, Cassi, Cabesp, Notredame, Intermédica, Allianz, Porto Seguro, Amil, Marítima Sompo, São Cristóvão, Prevent Senior, Hap Vida ou qualquer outro plano de saúde, pois todos têm obrigação de fornecer o medicamento.
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