Muitos pacientes com indicação médica não conseguem ter acesso ao ustequinumabe (Stelara) pelo plano de saúde.
É muito comum que a negativa de cobertura seja dada com base no Rol de Procedmentos e Eventos em Saúde da ANS e suas Diretrizes de Utilização.
Isto porque, apesar de ter indicação em bula para psoríase em placa, da artrite psoriásica, da colite ulcerativa e da doença de Crohn, o ustequinumabe foi incluído pela ANS em seu rol apenas para o tratamento da psoríase.
No entanto, este este é medicamento com registro sanitário aprovado pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) e, conforme a lei, tem cobertura obrigatória.
Portanto, se você tem recomendação médica para uso do ustequinumabe (Stelara), continue a leitura deste artigo e entenda:
Saiba mais sobre essas e outras dúvidas relacionadas ao fornecimento de ustequinumabe pelos planos de saúde e pelo SUS (Sistema Único de Saúde) com a explicação de um advogado especialista em plano de saúde.
Imagem de nensuria no Freepik
Sim. Todos os planos de saúde são obrigados a custear medicamentos que sejam aprovados pela Anvisa, como é o caso do Stelara (ustequinumabe). É isto que determina a lei que rege o setor.
"Caso um medicamento tenha seu uso autorizado pela Anvisa, mesmo que não esteja dentro do Rol da ANS, deve ser coberto pelos planos de saúde", destaca o advogado Elton Fernandes.
Mas o que ocorre é que as operadoras de saúde insistem em recusar o fornecimento deste medicamento de alto custo amparando-se no Rol de Procedimentos e Eventos da ANS.
Isto porque, no ano de 2020, a ANS definiu a inclusão do ustequinumabe em seu rol apenas para o tratamento de pacientes com psoríase moderada a grave com falha, intolerância ou contraindicação ao uso da terapia convencional (fototerapia e/ou terapias sintéticas sistêmicas), que atendam a pelo menos um dos seguintes critérios:
Sendo assim, sempre que indicado para outros tratamentos, os planos de saúde alegam que não são obrigados a custear este medicamento.
No entanto, o rol da ANS e suas Diretrizes de Utilização Técnica são normas inferiores à Lei e correspondem ao mínimo que os planos de saúde devem custear. Ou seja, não podem limitar a cobertura do medicamento.
Até porque, atualmente, a Lei dos Planos de Saúde estabelece que o rol da ANS pode ser superado sempre que a recomendação médica tiver respaldo técnico-científico.
Desse modo, mesmo que seu tratamento não atenda aos critérios da ANS, você pode buscar o fornecimento do medicamento pelo plano de saúde.
Não! Em nenhuma hipótese os planos de saúde podem interferir na relação entre médico e paciente.
Caso o seu médico de confiança tenha prescrito a utilização do Stelara (ustequinumabe) 45mg/90mg/130mg, o plano de saúde não pode indicar outra medicação.
A prescrição de um medicamento exige algumas considerações, como o tipo de doença tratado, as contraindicações do paciente e a escolha do medicamento com maior eficiência.
Dessa forma, apenas um profissional qualificado pode definir qual será a medicação mais adequada para o paciente.
Por essa razão, é importante ressaltar que o médico responsável e de confiança do segurado deve fornecer um relatório clínico detalhado, contendo informações sobre a doença tratada e justificando a escolha do medicamento.
Em posse desse laudo, caso a operadora do plano de saúde continue negando a cobertura do medicamento Stelara, o segurado pode buscar seus direitos na Justiça.
Quando um plano de saúde nega cobertura para Stelara ou outro tipo de medicamento ou procedimento, uma das formas de conseguir seu direito é por meio de uma ação na Justiça.
Nesse caso, o segurado deve exigir da operadora do plano um documento contendo uma justificativa para a negativa do medicamento. Lembre-se: o seu plano não pode se negar a fornecer a justificativa.
Também é fundamental, como mencionamos, ter um relatório médico com embasamento científica que descreva seu histórico clínico, tratamentos anteriores e a necessidade e urgência de receber o medicamento ustequinumabe.
Confira, a seguir, um exemplo de como pode ser este relatório médico:
Em posse do relatório médico e da justificativa do plano, o próximo passo é consultar um escritório especializado em ações contra planos de saúde e Direito da Saúde, como é o caso do escritório Elton Fernandes – Advocacia Especializada em Saúde.
Ao entrar com a ação na Justiça contra o plano de saúde, é fundamental que o advogado responsável peça uma liminar ao juiz.
De forma resumida, uma liminar é uma decisão provisória e com caráter de urgência, que obriga o plano a custear o ustequinumabe antes que o processo seja finalizado.
No link abaixo você pode conferir a explicação do advogado especialista em plano de saúde e liminares Elton Fernandes sobre o tema:
Sim. Existem diversas decisões da Justiça sobre a cobertura do ustequinumabe (Stelara) pelo plano de saúde.
O advogado especialista em Direito da Saúde, Elton Fernandes, ressalta que a negativa dos planos de saúde nesses casos é ilegal e condena a atitude das operadoras.
O especialista separou alguns casos semelhantes, para que você possa observar que a Justiça está ao seu lado.
Neste primeiro caso, o plano de saúde alegou que o Stelara (ustequinumabe) não está descrito no Rol de procedimentos da ANS e que o contrato prevê a exclusão do medicamento. No entanto, o plano de saúde foi condenado:
Plano de saúde. Serviços médicos e hospitalares. Segurada diagnosticada com Doença de Crohn. Prescrição médica positiva ao uso do medicamento imunobiológico denominado Ustekinimabe (Stelara). Recusa da operadora de saúde. Descabimento. Negativa de cobertura que restringe obrigação inerente à natureza do contrato (art. 51, IV, e §1º, II, do CDC). Irrelevância de o procedimento não corresponder às diretrizes de utilização estabelecidas no rol da ANS e de haver exclusão contratual. Caráter experimental (off label), ademais, que não descaracteriza a natureza do tratamento. Medicamento devidamente registrado na ANVISA. Prescrição médica que se sobrepõe à escolha da prestadora quanto ao método de tratamento mais adequado ao diagnóstico do paciente. Impostura evidenciada. Conduta que implica na concreta inutilidade do negócio protetivo. Aplicabilidade da Súmula nº 102 desta C. Corte de Justiça. Quebra do dever de lealdade. Interpretação que fere a boa-fé objetiva e contrapõe-se à função social do contrato (arts. 421 e 422 do CC). Sentença mantida.
Em outro caso, o plano de saúde alegou que o medicamento Stelara não está previsto em contrato. A Justiça, por sua vez, identificou que a recusa do plano “amplifica a aflição psíquica e causa situação de impotência, que fere o princípio fundamental da dignidade da pessoa humana (art. 1º, III, CF)”. O consumidor conseguiu a medicação e foi ressarcido por dano moral pelo plano de saúde:
Plano de saúde. Preliminar. Valor causa. Correção de ofício. Possibilidade. Obrigação de fazer. Fornecimento de medicamento por prazo indeterminado. Valor da causa deve corresponder ao valor de uma prestação anual (art. 292, § 2º do CPC/15), somado àos danos morais pleiteados (art. 292 VI do CPC/15). Sentença reformada. Serviços médicos e hospitalares. Segurado diagnosticado com psoríase grave. Prescrição médica positiva ao uso do medicamento imunobiológico denominado Ustekinimabe (Stelara®). Recusa da operadora de saúde. Descabimento. Negativa de cobertura que restringe obrigação inerente à natureza do contrato (art. 51, IV, e §1º, II, do CDC). Danos morais. Recusa à cobertura de medicamento prescrito, porque amplifica a aflição psíquica e causa situação de impotência, que fere o princípio fundamental da dignidade da pessoa humana (art. 1º, III, CF), vértice básico do dano moral. Violação ao direito subjetivo à saúde. Indenização devida. Quantum indenizatório (R$ 10.000,00). Montante proporcional e compatível com a extensão do dano (art. 944 do Cód. Civil). Honorários advocatícios. Fixação por equidade. Proveito econômico, contudo, obtido. Incidência do art. 85. § 2º do CPC/15.
No caso abaixo, a Justiça identificou como abusiva a negativa do plano de saúde, destacando que a operadora não pode interferir na indicação do médico a um determinado medicamento, como é o caso do Stelara:
Plano de Saúde – Ação Cominatória – Pretensão de compelir a operadora de saúde ré a custear tratamento médico com a utilização do medicamento "Stelara" ou qualquer outro prescrito pelo médico – Sentença de procedência – Inconformismo da ré, suscitando preliminar de falta de adequação do pedido e, alegando, no mérito, a improcedência da ação, uma vez que não pode ser compelida a custear tratamento médico que utiliza medicamento que não figura no rol editado pela Agência Nacional de Saúde – ANS – Descabimento - Negativa da ré que se revela abusiva – Caso em que, compete ao médico que acompanha o paciente, e não ao plano de saúde, determinar qual o tratamento ou o medicamento utilizado para a solução da moléstia concedida - Rol mínimo da ANS, que não pode ser utilizado para afastar a cobertura de tratamento previsto em contrato por não estar atualizado com relação aos tratamentos comprovadamente eficazes.
A todos, indistintamente. Não importa se seu plano de saúde é Bradesco, Sul América, Unimed, Unimed Fesp, Unimed Seguros, Central Nacional, Cassi, Cabesp, Notredame, Intermédica, Allianz, Porto Seguro, Amil, Marítima Sompo, São Cristóvão, Prevent Senior, Hap Vida ou qualquer outro plano de saúde, pois todos tem obrigação de fornecer o medicamento.
Sim. Caso você pague o medicamento Stelara após a negativa do plano, é possível solicitar na Justiça o reembolso do valor gasto.
Para isso, solicite auxílio profissional especializado.
Em alguns casos, os planos de saúde realmente acreditam que apenas os procedimentos descritos no Rol da ANS possuem cobertura obrigatória.
Em outros casos, o alto custo da medicação é o motivo principal para que as operadoras apresentem a negativa.
Cada caixa com 1 seringa preenchida do Stelara 45 mg ou 90 mg custa entre R$ 17 mil e R$ 41 mil.
No entanto, como já citamos anteriormente: os planos de saúde são obrigados a cobrir todos os medicamentos que possuem autorização de uso pela Anvisa, mesmo que não estejam listados no Rol da ANS.
Nunca se pode afirmar que se trata de “causa ganha”. E, para saber as reais possibilidades de sucesso de sua ação, é fundamental conversar com um advogado especialista em Direito à Saúde para avaliar todas as particularidades do seu caso, pois há diversas variáveis que podem influir no resultado da ação, por isso, é necessário uma análise profissional e cuidadosa.
O fato de existirem decisões favoráveis em ações semelhantes mostra que há chances de sucesso, mas apenas a análise concreta do seu caso por um advogado pode revelar as chances de seu processo.
Portanto, converse sempre com um especialista no tema.
Se você ainda tem dúvidas sobre a cobertura do ustequinumabe (Stelara) pelo plano de saúde, fale conosco. A equipe do escritório Elton Fernandes – Advocacia Especializada em Saúde atua em ações visando a cobertura de medicamentos, exames e cirurgias, casos de erro médico ou odontológico, reajuste abusivo, entre outros.
A equipe do escritório Elton Fernandes – Advocacia Especializada em Saúde presta assessoria jurídica online e presencial nos segmentos do Direito à Saúde e do Consumidor.
Nossos especialistas estão preparados para orientá-lo em casos envolvendo erro médico ou odontológico, reajuste abusivo no plano de saúde, cobertura de medicamentos, exames, cirurgias, entre outros.
Não importa se seu plano de saúde é Bradesco, Sul América, Unimed, Unimed Fesp, Unimed Seguros, Central Nacional, Cassi, Cabesp, Notredame, Intermédica, Allianz, Porto Seguro, Amil, Marítima Sompo, São Cristóvão, Prevent Senior, Hap Vida ou qualquer outro plano de saúde.
Se você busca um advogado virtual ou prefere uma reunião presencial, consulte a nossa equipe, você pode enviar um e-mail para [email protected]. Caso prefira, ligue para (11) 3141-0440 envie uma mensagem de Whatsapp para (11) 97751-4087 ou então mande sua mensagem abaixo.
Siga nossas redes sociais e saiba mais sobre Direito da Saúde:
