Todos os planos de saúde devem cobrir o Tepotinibe, um novo medicamento de uso oral aprovado pela Anvisa (Agência Nacional de Vigilância Sanitária) para o tratamento do câncer de pulmão.
Além disso, se seu médico indicou o Tepotinibe para o tratamento de outros tipos de tumores baseados em estudos científicos, mesmo fora da bula é possível obter a medicação pelo plano de saúde.
Por isso, se você tem indicação médica para a utilização do Tepotinibe (Tepmetko™), este post vai te ajudar a entender o porquê os convênios são obrigados a fornecê-lo e o que fazer caso receba uma negativa de cobertura de seu plano de saúde.
De antemão, saiba que, mesmo que o convênio recuse fornecer este medicamento, a Justiça tende a priorizar a indicação do médico especialista para determinar a cobertura, inclusive por meio de liminar.
RESUMO DA NOTÍCIA:
O Tepotinibe foi aprovado pela Anvisa para o tratamento de pacientes adultos com câncer de pulmão de não pequenas células (CPNPC) avançado, com uma alteração específica chamada mutação skipping do METex14, que ocorre em aproximadamente 3% a 4% dos casos.
Comercializado como Tepmetko™ pela Merck, é o primeiro e único inibidor altamente seletivo da mutação do METex14 registrado pela Anvisa que oferece uma dose oral única.
Antes de ser aprovado no Brasil, o medicamento já havia sido regulamentado pela Food and Drug Administration (FDA), agência regulatória dos Estados Unidos, e pelo Japão, com base no estudo Vision, o maior realizado com pacientes acometidos pela doença até hoje.
De acordo com um comitê de avaliação independente do estudo, o Tepotinibe teve uma taxa de resposta benéfica de 43% em cerca de ao menos 11 meses, com uma sobrevida de 17%. O resultado foi promissor tanto em casos em que não houve tratamento prévio como naqueles em que o paciente já havia recebido algum outro tipo de terapia. Isto fez com que o medicamento fosse aprovado nos EUA ainda no estudo de fase 2.
Os dados da análise primária do estudo foram publicados no The New England Journal of Medicine, em 2020, e apresentados durante o Programa Científico Virtual ASCO 2020 da Sociedade Americana de Oncologia Clínica (ASCO).
Para início de conversa, a Lei dos Planos de Saúde (Lei nº 9.656/1998) é bem específica quanto à cobertura de medicamentos pelos convênios. Segundo a norma, todo medicamento registrado pela Anvisa tem cobertura obrigatória.
Não importa se está ou não listado no Rol da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) ou se não há a indicação do tratamento para a doença na bula (off-label), todo paciente tem direito à cobertura contratual sempre que houver a indicação médica para o uso do medicamento.
Esse é um ponto fundamental para compreender porque o plano de saúde é obrigado a cobrir o Tepotinibe para o tratamento do câncer de pulmão desde já. Ou seja, a partir do momento em que ele foi aprovado pela Anvisa.
Outra questão relevante é que, para aprová-lo, a agência reguladora brasileira se pautou em dados e estudos científicos que corroboram a eficácia do Tepotinibe para o tratamento do câncer de pulmão. Ou seja, não há o que questionar sobre a prescrição médica.
O câncer de pulmão é o mais verificado entre os homens e o terceiro tipo de câncer mais encontrado em mulheres. Por ano, 2 milhões de casos são diagnosticados no mundo.
Somente no Brasil, de acordo com estimativas do Instituto Nacional do Câncer (INCA), haverá mais de 17 mil novos casos de câncer de pulmão em homens e mais de 12 mil em mulheres para cada ano do triênio 2020-2022. Por isso, é tão importante o avanço dos tratamentos e a cobertura pela seguradora de saúde.
Vale destacar novamente que, apesar de ter sido aprovado pela Anvisa para o câncer de pulmão, se houver indicação do médico para a utilização do medicamento em outras patologias, os planos de saúde devem cobrir o Tepotinibe do mesmo modo.
E não importa se o seu plano de saúde é de uma operadora ou outra, se é empresarial, coletivo por adesão, individual ou familiar. Todo e qualquer convênio deve seguir o que determina a Lei dos Planos de Saúde e disponibilizar esta medicação.
Em outras palavras, o Tepotinibe deve ser fornecido pelo Bradesco, pela Sul América, pela Unimed, pela Unimed Fesp, pela Unimed Seguros, pela Central Nacional, pela Cassi, pela Cabesp, pela Notredame Intermédica, pela Allianz, pela Porto Seguro, pela Amil, pela Marítima Sompo, pela São Cristóvão, pela Prevent Senior, pela Hap Vida ou por qualquer outro convênio.
Não se preocupe, é possível conseguir o Tepotinibe, totalmente custeado pelo convênio, através de uma ação judicial. Mas como fazer isso? O que é necessário para ingressar na Justiça contra o plano de saúde?
Veja, a seguir, o que é preciso para conseguir que o convênio forneça a você o Tepotinibe:
Se o plano de saúde recusar o fornecimento do Tepotinibe, exija a negativa por escrito. Este documento é extremamente importante para o processo judicial.
Depois, solicite ao seu médico um relatório clínico detalhado, com seu estado de saúde, tratamentos anteriores e razões pelas quais o uso do Tepotinibe é fundamental para sua melhora.
Segundo o advogado especialista em Direito à Saúde Elton Fernandes, já existe jurisprudência determinando o fornecimento do medicamento Tepotinibe (Tepmetko™).
Confira uma das decisões que determinou a cobertura deste medicamento ao plano de saúde:
Apelação Cível. Plano de saúde. Ação de obrigação de fazer. Tratamento de neoplasia de pulmão com o medicamento "Tepotinibe". Sentença de procedência. Inconformismo da ré. Recusa fundada na falta de preenchimento dos requisitos previstos nas Diretrizes de Utilização da ANS, para enquadramento no rol obrigatório. Impossibilidade. Compete ao médico especialista que assiste ao paciente avaliar e prescrever o tratamento, e não à empresa prestadora de serviço de assistência médica, que não pode interferir na indicação feita pelo profissional da área médica, sobretudo ante o registro do medicamento Tepotinibe na Anvisa. Abusividade de negativa de cobertura do custeio ou fornecimento de medicamentos associados a tratamento quimioterápico. Código de Defesa do Consumidor. Aplicabilidade. Artigos 2º e 3º da Lei nº 8.078/1990. Fornecedor que deve assumir o risco do negócio que está fornecendo. Sentença mantida. Recurso do réu desprovido.
Ou seja, a Justiça já possui casos onde o plano de saúde foi condenado a fornecer o Tepotinibe, o que mostra que é perfeitamente possível conseguir este medicamento mesmo após a recusa do convênio.
Quais planos de saúde devem fornecer o medicamento Tepotinibe (Tepmetko) aos pacientes com câncer?
O advogado especialista em ações contra planos de saúde, Elton Fernandes, lembra que todos os convênios devem fornecer medicamentos como o Tepotinibe. Não importa se seu contrato é individual, empresarial, familiar ou até coletivo por adesão, pois a lei é a mesma para todos.
Segundo o advogado, como este direito decorre de lei, mesmo que o plano de saúde decida pelo não fornecimento do medicamento, é possível acionar a Justiça para garantir este direito ao paciente.
Para ingressar com a ação judicial, é fundamental contar com a ajuda de um advogado especialista em ação contra planos de saúde, que poderá orientá-lo sobre toda a documentação necessária, além de representá-lo adequadamente.
Mas um processo não vai demorar muito tempo?
É possível ingressar com ação na Justiça e conseguir uma liminar para determinar o imediato fornecimento do medicamento. Não raramente, pacientes que entram com ação, em 5 a 7 dias depois, costumam inclusive, ter o remédio, como bem enfatiza Elton Fernandes, advogado especialista em Direito da Saúde.
Se você ainda tem dúvidas sobre o fornecimento do Tepotinibe, fale conosco. A equipe do escritório Elton Fernandes – Advocacia Especializada em Saúde atua em ações visando a cobertura de medicamentos, exames e cirurgias, casos de erro médico ou odontológico, reajuste abusivo, entre outros.
Para falar com um dos especialistas em Direito da Saúde, ações contra planos de saúde, erro médico ou odontológico, ações contra o SUS, seguradoras e casos de reajuste abusivo no plano de saúde do escritório Elton Fernandes - Advocacia Especializada em Saúde, envie um e-mail para [email protected] ou ligue para número (11)3141-0440.
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