Embora o exame não faça parte do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar), o plano de saúde deve custear teste de provocação com medicamentos (por via oral e injetável).
“Não importa o nome do seu exame. Se ele é genético, se é um exame simples, não importa qual é o tipo do exame. Basta que ele tenha boa recomendação médica”, ressalta o advogado Elton Fernandes.
Elton Fernandes é advogado especialista em plano de saúde e destaca que o Rol da ANS corresponde ao mínimo que os planos de saúde são obrigados a cobrir. Mesmo que o seu exame não esteja previsto no Rol, a Justiça pode determinar a cobertura.
Caso você esteja buscando a cobertura do teste de provocação com medicamentos pelo seu plano de saúde, continue a leitura deste artigo e entenda melhor como uma ação judicial pode garantir o seu acesso ao exame!
A realização do teste de provocação com medicamentos por via oral ou injeção tem como objetivo identificar reações de hipersensibilidade a medicamentos (RHM), conhecidas popularmente como “alergias a medicamentos”.
As alergias a medicamentos levam à procura do paciente por atendimento de emergência e à substituição da medicação causadora da reação por outra que, em alguns casos, não apresenta a mesma eficácia para o tratamento em questão.
O teste de provocação com medicamentos consiste na administração por via oral ou injetável, em doses fracionadas e sob administração supervisionada por um especialista, do medicamento investigado no paciente.
O Rol e as DUT da ANS apresentam exames, medicamentos, cirurgias e demais eventos em saúde que possuem cobertura obrigatória pelos planos de saúde e em quais situações o fornecimento/custeio deve ser garantido ao paciente.
A incorporação do teste de provocação com medicamentos – oral e injetável no Rol de Procedimentos da ANS foi indicada pela Associação Brasileira de Alergia e Imunologia. No entanto, a inclusão do exame não foi recomendada.
O plano de saúde deve custear teste de provocação com medicamentos e demais exames que não fazem parte do Rol da ANS porque o Rol da ANS deve ser entendido como o MÍNIMO que os planos de saúde são obrigados a pagar.
"Nenhuma recusa de cobertura dos procedimentos, exames ou materiais prescritos pelos médicos são válidas. Todos os pacientes devem ter direito à cirurgia, materiais e exames que foram prescritos, mesmo que não conste no Rol de Procedimentos da ANS”, diz o advogado Elton Fernandes, especializado em ações contra plano de saúde.
Decisões judiciais têm confirmado o caráter “exemplificativo e não taxativo” do Rol. Os tribunais consideram se o exame possui eficácia e segurança comprovadas por órgãos como a Anvisa (Agência Nacional de Vigilância Sanitária) e a prescrição médica.
Sendo assim, a ausência de um medicamento ou exame do Rol, assim como o não preenchimento das Diretrizes de Utilização Técnica da ANS (DUT), não é suficiente para que a cobertura seja negada ao consumidor pelo plano de saúde.
Para que a Justiça confirme que o plano de saúde deve custear teste de provocação com medicamentos para o seu caso, é de extrema importância apresentar a negativa do plano de saúde e um relatório médico detalhado.
“Peça que o seu médico faça um bom relatório clínico explicando a razão pela qual, no seu caso concreto, pelas suas particularidades, você precisa desse exame”, orienta o advogado Elton Fernandes, especialista em Direito à Saúde.
É fundamental que o relatório médico indique porque o teste está sendo indicado e, se for o caso, a urgência do paciente em realizá-lo. Em casos de urgência, a Justiça pode conceder uma liminar determinando que o exame seja custeado antes mesmo do final do processo.
Veja mais detalhes sobre o que é liminar e o que acontece depois da análise da liminar assistindo ao vídeo abaixo:
A liminar não encerra o processo. No entanto, é essencial para evitar que o paciente de urgência tenha que esperar o final da ação para ter acesso ao tratamento ou diagnóstico necessário, o que poderia agravar seu estado de saúde.
Lembre-se: o Rol da ANS é o MÍNIMO do que os planos de saúde devem cobrir. Assim como a liberação de medicamentos fora do Rol da ANS, a Justiça pode determinar a cobertura de exames e procedimentos que não fazem parte do Rol. Lute pelo seu direito!
A equipe do escritório Elton Fernandes – Advocacia Especializada em Saúde está preparada para tiras suas dúvidas sobre ações que envolvem erro médico ou odontológico, reajuste abusivo no plano de saúde, cobertura de medicamentos e exames, entre outras.
Não importa se seu plano de saúde é Bradesco, Sul América, Unimed, Unimed Fesp, Unimed Seguros, Central Nacional, Cassi, Cabesp, Notredame, Intermédica, Allianz, Porto Seguro, Amil, Marítima Sompo, São Cristóvão, Prevent Senior, Hap Vida ou qualquer outro plano de saúde, pois todos têm obrigação de custear o exame.
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