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A Justiça tem entendido, de forma reiterada, que beneficiários em tratamento médico contínuo ou diagnosticados com doença grave não devem ter o plano de saúde interrompido antes da alta.
Nessas situações, decisões judiciais costumam reconhecer que a rescisão unilateral do plano de saúde é incompatível com a continuidade do cuidado assistencial.
A seguir, um exemplo de decisão que ilustra esse entendimento:
Plano de Saúde – Consumidor - Ação de Obrigação de Fazer – Rescisão do contrato de plano de saúde coletivo – Coautora diagnosticada com doença grave, em tratamento - Manutenção no plano de saúde, nos mesmos moldes vigentes quando do contrato coletivo, inclusive com relação ao valor da mensalidade, até a alta do beneficiário – Após a alta deverá ser possibilitada a contratação de plano individual/familiar ao beneficiário e seus dependentes, nas mesmas condições do contrato coletivo que integrava, observando, contudo, o valor da mensalidade relativo ao plano contratado - Observância ao princípio da boa-fé objetiva - Entendimento pacificado nesta Corte – Impossibilidade de interrupção do tratamento, mesmo após a rescisão do contrato – Bem da vida tutelado que se sobrepõe às questões negociais – Entendimento do E. STJ – Possibilidade de rescisão do contrato coletivo com relação aos demais beneficiários – Exceção que se aplica apenas ao beneficiário em tratamento médico contínuo – Sentença parcialmente reformada - Recurso parcialmente provido.
Nessa decisão, o tribunal destacou a impossibilidade de cancelamento do contrato enquanto houver tratamento em andamento e também determinou que, após a alta, seja oferecida a migração para um plano individual ou familiar em condições compatíveis com o contrato anterior.
Esse é apenas um dos julgados que abordam o tema, útil para compreender como os tribunais têm analisado cancelamentos de planos de saúde durante tratamentos médicos.
De acordo com a Lei dos Planos de Saúde, o plano de saúde só pode ser cancelado unilateralmente em caso de fraude ou inadimplência superior a 60 dias. No entanto, a norma trata apenas dos planos de saúde individuais e familiares.
Para os planos empresariais e coletivos por adesão, as operadoras entendem que podem cancelar os contratos unilateralmente desde que, apenas, notifiquem os beneficiários previamente, não importando se há um tratamento médico em curso ou uma doença grave diagnosticada.
Por isso, geralmente, ocorre o cancelamento dos planos de saúde empresariais e coletivos por adesão quando os beneficiários passam a utilizá-los com mais frequência, sobretudo em decorrência de tratamentos médicos e doenças graves.
Foi o que ocorreu, recentemente, com diversos beneficiários da Amil, da Qualicorp, da Notredame e da Unimed que tiveram os contratos empresariais cancelados unilateralmente.
Esses casos têm sido analisados pelo Judiciário, que vem avaliando a compatibilidade dessas rescisões unilaterais dos planos de saúde com a necessidade de continuidade assistencial, sobretudo quando há tratamento em andamento.
Nos próximos tópicos, explicamos como os tribunais têm decidido essas situações e quais parâmetros legais orientam o tema.
Decisões recentes têm reconhecido que a operadora não pode cancelar o plano de saúde do paciente internado ou em tratamento médico de doença grave, ainda que esteja no exercício regular do seu direito, enquanto não houver a efetiva alta.
O entendimento foi consolidado no julgamento do tema 1082, sob o rito do Recurso Repetitivo pelo Superior Tribunal de Justiça (STJ), que fixou a seguinte tese:
RECURSO ESPECIAL REPRESENTATIVO DE CONTROVÉRSIA. PLANO DE SAÚDE COLETIVO. CANCELAMENTO UNILATERAL. BENEFICIÁRIO SUBMETIDO A TRATAMENTO MÉDICO DE DOENÇA GRAVE. 1. Tese jurídica firmada para fins do artigo 1.036 do CPC: "A operadora, mesmo após o exercício regular do direito à rescisão unilateral de plano coletivo, deverá assegurar a continuidade dos cuidados assistenciais prescritos a usuário internado ou em pleno tratamento médico garantidor de sua sobrevivência ou de sua incolumidade física, até a efetiva alta, desde que o titular arque integralmente com a contraprestação (mensalidade) devida." 2. Conquanto seja incontroverso que a aplicação do parágrafo único do artigo 13 da Lei 9.656/1998 restringe-se aos seguros e planos de saúde individuais ou familiares, sobressai o entendimento de que a impossibilidade de rescisão contratual durante a internação do usuário — ou a sua submissão a tratamento médico garantidor de sua sobrevivência ou da manutenção de sua incolumidade física — também alcança os pactos coletivos. (...). ( RECURSO ESPECIAL Nº 1.842.751 – RS).
A tese fixada pelo STJ se baseia no artigo 13, parágrafo único, inciso III, da Lei 9.656/98, que trata da impossibilidade de cancelamento em contratos individuais e familiares durante internação ou tratamento contínuo.
Ao analisar o tema, o Tribunal entendeu que o mesmo raciocínio deve ser aplicado aos planos coletivos, de modo a evitar a interrupção dos cuidados assistenciais enquanto houver necessidade clínica.
A Agência Nacional de Saúde proíbe a rescisão do plano de saúde de pacientes internados em tratamento médico nos casos de contratos individuais ou familiares. Nesta situação, a operadora deve arcar com todo o atendimento até a alta hospitalar.
Nos contratos coletivos empresariais ou por adesão, a ANS adota entendimento diferente: a rescisão unilateral é permitida, desde que observadas as exigências de comunicação prévia.
Mas, assim como nos contratos individuais e familiares, a ANS determina que, se houver algum beneficiário ou dependente em internação, a operadora deverá arcar com todo o atendimento até a alta hospitalar.
Além disso, esclarece que os procedimentos autorizados na vigência do contrato devem ser cobertos pelo plano de saúde. Isto porque a solicitação ocorreu quando ainda havia o vínculo ativo do beneficiário com a operadora.
De acordo com a ANS, em qualquer dos casos, deve haver a comunicação prévia sobre a rescisão do contrato ao beneficiário, bem como sobre seu direito à portabilidade do plano de saúde.
Quando ocorre a rescisão unilateral do plano de saúde, muitas vezes é necessário recorrer ao Judiciário para tentar manter o contrato ativo e evitar a interrupção do tratamento.
Nesses casos, é comum que um advogado com atuação em Direito à Saúde avalie a documentação, identifique se a rescisão seguiu as regras da Lei 9.656/98 e das normas da ANS e indique quais caminhos jurídicos podem ser utilizados.
Em situações urgentes, costuma-se pedir uma liminar - uma decisão provisória que permite ao juiz analisar rapidamente se o contrato deve permanecer ativo até o julgamento final.
Essa medida é empregada justamente quando há risco de prejuízo à saúde do paciente, como a interrupção de consultas, exames ou terapias essenciais.
Não existe “causa ganha” em ações judiciais. Cada processo depende das provas, da situação de saúde do paciente e das regras aplicáveis ao contrato. Para entender as possibilidades em um caso de rescisão unilateral do plano de saúde, é importante que um profissional da área avalie documentos, histórico e contexto, já que diversos fatores podem influenciar o desfecho.
Embora existam decisões favoráveis em situações semelhantes, isso não significa que o resultado será o mesmo para todos. A análise individualizada é o que permite identificar se há elementos capazes de sustentar o pedido e qual estratégia jurídica costuma ser empregada nesses casos.
Elton Fernandes, advogado especialista em Direito da Saúde, professor de pós-graduação em Direito Médico e Hospitalar da USP de Ribeirão Preto, da Escola Paulista de Direito (EPD) e do Instituto Luiz Mário Moutinho, em Recife, professor do Curso de Especialização em Medicina Legal e Perícia Médica da Faculdade de Medicina da USP, presidente da Comissão de Direito Médico e da Saúde da OAB de São Caetano do Sul e autor do livro "Manual de Direito da Saúde Suplementar: direito material e processual em ações contra planos de saúde".
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ELTON FERNANDES SOCIEDADE DE ADVOGADOS
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