A Sul América deve custear ustequinumabe (Stelara), medicamento indicado em bula para o tratamento de psoríase em placa moderada a grave, em adultos que não responderam, têm contraindicação ou são intolerantes a outras terapêuticas sistêmicas e da artrite psoriásica em adultos com resposta indaqueada ao tratamento com antirreumáticos modificadores da doença (DMARD).
O medicamento também tem sido utilizado no tratamento da colite ulcerativa e da doença de Crohn ativa.
Apesar disso, o plano de saúde insiste em negar o fornecimento deste remédio a seus segurados, mesmo após apresentação da prescrição médica.
No entanto, Elton Fernandes, advogado especialista em plano de saúde, afirma que tal conduta é ilegal e a justificativa para a recusa de fornecimento do medicamento é indevida.
Portanto, não fique sem o tratamento prescrito por seu médico de confiança.
Se você precisa do Stelara (ustequinumabe 45mg, 90mg ou 130mg) e o convênio lhe negou a cobertura, saiba que é possível conseguir o acesso a este medicamento rapidamente na Justiça.
Foi recomendada, no ano de 2020, a inclusão da psoríase moderada a grave na lista de doenças/condições de saúde para as quais está indicada a terapia imunobiológica endovenosa/subcutânea e a cobertura do ustequinumabe para esta indicação de uso.
Para que a cobertura seja obrigatória, ficou definida a seguinte Diretriz de Utilização: pacientes com psoríase moderada a grave com falha, intolerância ou contraindicação ao uso da terapia convencional (fototerapia e/ou terapias sintéticas sistêmicas), que atendam a pelo menos um dos seguintes critérios:
Ou seja, sempre que recomendado para outros tratamentos, a ANS entende que a cobertura do ustequinumabe não é obrigatória. E os planos de saúde se aproveitam disso para recusar o fornecimento deste medicamento de alto custo.
Porém, isto é ilegal, conforme explica o advogado especialista em ação contra plano de saúde, Elton Fernandes.
Portanto, saiba que negar a cobertura do ustequinumabe pelo fato de a indicação não preencher aos critérios estabelecidos pela ANS pode ser considerado uma prática abusiva e, na Justiça, é possível obter o fornecimento da medicação pelo plano de saúde.
Isto porque, atualmente, a Lei dos Planos de Saúde estabelece que o rol da ANS pode ser superado se a recomendação médica tiver respaldo técnico-científico.
“Todo e qualquer contrato se submete à lei, e o rol da ANS é inferior à lei que garante o acesso a esse tipo de medicamento. [...] A lei é superior ao rol da ANS e nenhum paciente deve se contentar com a recusa do plano de saúde”, defende o advogado Elton Fernandes.
O advogado Elton Fernandes explica que, ainda que o medicamento não esteja no rol da ANS ou então, não preencha suas Diretrizes de Utilização Técnica, a Sul América deve custear ustequinumabe (Stelara).
Isto porque o remédio possui registro sanitário na Anvisa (Agência Nacional de Vigilância Sanitária).
“Diz a lei que, sempre que um remédio tiver registro sanitário na Anvisa, o plano de saúde é obrigado a fornecer o tratamento a você, mesmo fora do rol da ANS”, explica o advogado Elton Fernandes.
De igual modo, o entendimento da Justiça é de que o plano de saúde não pode negar o fornecimento de um remédio indicado para o tratamento de doença coberta contratualmente.
Cabe ao seu médico de confiança a indicação do melhor tratamento para seu caso, e não à operadora de saúde.
Elton Fernandes relata que a negativa do plano de saúde ao fornecimento do ustequinumabe é vista pela Justiça como uma afronta à Lei dos Planos de Saúde (Lei n.º 9.656/98) e ao Código de Defesa do Consumidor.
Isto porque recusar fornecer um medicamento essencial ao segurado, acometido por doença com cobertura garantida em lei, desconfigura o objetivo do contrato, que é providenciar meios de tratamento para restabelecer a saúde do paciente.
Confira exemplos a seguir:
PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. MEDICAMENTO STELARA (USTEQUINUMABE). IMPOSSIBILIDADE. OFENSA A LEI Nº 9.656/98 E AO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. JURISPRUDÊNCIA DESTE E. TRIBUNAL DE JUSTIÇA. Plano de saúde. Negativa de cobertura de medicamento (Ustequinumabe), relacionado à grave doença do autor. Ofensa a Lei nº 9.656/98 e ao Código de Defesa do Consumidor. Questão sumulada por este E. Tribunal de Justiça. Jurisprudência desta Corte. Sentença mantida, com observação.
Apelação. Plano de Saúde. Declaratória c.c. Obrigação de Fazer. Autorização e custeio de aplicação de medicamento Stelara (Ustequinumabe) para tratamento de psoríase. Previsto tratamento da moléstia que acomete a autora, pelo contrato celebrado. Abusividade da recusa ao excluir medicamento, sob a alegação de ser de uso domiciliar. No caso de não fornecimento do referido medicamento, o plano de saúde, indiretamente, estaria negando cobertura ao tratamento da moléstia, o que é inadmissível porque previsto em contrato. Ademais, o medicamento vem sendo ministrado pelo médico especialista, em seu consultório médico. Precedentes desta Corte. Os procedimentos de saúde cobertos pelos planos não podem sofrer limitações quando o paciente ainda está em tratamento, para proteção do direito à vida, previsto no artigo 5º da Constituição Federal. Podem as limitações contratuais até abranger rede de atendimento hospitalar, laboratorial e tipo de acomodação, mas em nenhuma circunstância o tratamento que tenha por objetivo restabelecer a saúde do contratante. Recurso improvido.
Note que a decisão ressalta que “podem as limitações contratuais até abranger rede de atendimento hospitalar, laboratorial e tipo de acomodação, mas em nenhuma circunstância o tratamento que tenha por objetivo restabelecer a saúde do contratante”.
Sim, você não precisa se preocupar em ter que esperar muito tempo para iniciar o tratamento com ustequinumabe (Stelara) após ingressar na Justiça.
O advogado Elton Fernandes explica que, geralmente, essas ações são feitas com pedido de liminar.
Trata-se de uma decisão provisória que pode ser proferida logo no início da tramitação, antecipando o direito que o paciente pode alcançar no final do processo. Segundo o advogado, liminares são deferidas em 48 a 72 horas, dada a urgência do pacientes.
“Não raramente, pacientes que entram com ação judicial, 5 a 7 dias depois, costumam, inclusive, ter o remédio. Quando muito em 10 ou 15 dias, que é um prazo absolutamente razoável, de modo que você não precisa se preocupar em pagar o início do tratamento”, tranquiliza o advogado.
Sendo assim, não há necessidade, por exemplo, de o próprio paciente arcar com os gastos do tratamento mediante a negativa do plano de saúde. Mas, caso isso aconteça, converse com um advogado especialista em plano de saúde e liminares para exigir o reembolso pelo plano. Confira no vídeo:
Se o convênio negar o fornecimento do ustequinumabe a você, peça que lhe envie a negativa por escrito. É seu direito exigir que o plano de saúde forneça as razões da recusa por escrito.
Será necessário, também, pedir que seu médico de confiança faça um relatório clínico detalhando seu histórico, tratamentos já realizados e a necessidade do Stelara para o tratamento.
Confira um modelo de como pode ser este relatório médico:
“De posse do relatório médico e de posse da negativa do plano de saúde, você pode procurar um advogado especialista em ações contra planos de saúde, que conheça bem a legislação do setor e que possa, rapidamente, manejar uma ação judicial e garantir a você esse direito na Justiça”, conclui o especialista.
É possível elaborar uma ação judicial e obter rapidamente na Justiça a garantia de que a Sul América deve custear ustequinumabe (Stelara). Não se intimide com a recusa do plano de saúde e lute pelo seu direito na Justiça.
Nunca se pode afirmar que se trata de “causa ganha”.
E, para saber as reais possibilidades de sucesso de sua ação, é fundamental conversar com um advogado especialista em Direito à Saúde para avaliar todas as particularidades do seu caso, pois há diversas variáveis que podem influir no resultado da ação, por isso, é necessário uma análise profissional e cuidadosa.
O fato de existirem decisões favoráveis em ações semelhantes mostra que há chances de sucesso, mas apenas a análise concreta do seu caso por um advogado pode revelar as chances de seu processo.
Portanto, converse sempre com um especialista no tema.
