O posicionamento da Justiça é claro: o ustequinumabe (Stelara) deve ser fornecido pela Unimed ao paciente que apresentar indicação médica.
Isso se deve a vários fatores, mas um critério fundamental é o registro na Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa).
“Este remédio tem registro sanitário na Anvisa. E diz a lei que todo medicamento registrado pela Anvisa tem cobertura obrigatória pelos planos de saúde”, explica Elton Fernandes, advogado especialista em ação contra plano de saúde.
O ustequinumabe é indicado, segundo a bula, para pacientes com psoríase em placa, que não responderam, têm contraindicação ou são intolerantes a outras terapêuticas sistêmicas, e para o tratamento de pacientes com artrite psoriásica com resposta indadequada ao tratamento com drogas antirreumáticas modificadoras da doença (DMARD).
Stelara também tem sido utilizado em casos de doença de Chron e colite ulcerativa.
Vale destacar que a prescrição do medicamento é de responsabilidade do médico que acompanha o paciente. Nem o plano de saúde nem a Agência Nacional de Saúde Suplementar podem interferir nessa decisão.
Se seu médico indicou o Stelara (como é conhecido comercialmente o ustequinumabe 45 mg / 90 mg/130 mg) e você precisa do custeio desse medicamento de alto custo pelo plano de saúde Unimed, ou por qualquer outro, leia atentamente este artigo e descubra:
No ano de 2020, a ANS promoveu discussões sobre a atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde que possuem cobertura obrigatória pelos planos de saúde e suas Diretrizes de Utilização Técnica.
Foi recomendada a inclusão da psoríase moderada a grave na lista de doenças/condições de saúde para as quais está indicada a terapia imunobiológica endovenosa/subcutânea e a cobertura obrigatória do ustequinumabe para esta indicação de uso.
Para que a cobertura seja obrigatória, ficou definida a seguinte Diretriz: pacientes com psoríase moderada a grave com falha, intolerância ou contraindicação ao uso da terapia convencional (fototerapia e/ou terapias sintéticas sistêmicas), que atendam a pelo menos um dos critérios:
Desse modo, os planos de saúde alegam que são obrigados a cobrir o ustequinumabe somente quando o paciente atende a estes critérios.
No entanto, ao incluir o ustequinumabe para psoríase apenas, a ANS ignorou todas as possibilidades de tratamento com este medicamento, inclusive as que constam em bula. Mas isto é ilegal, conforme explica o advogado especialista em ação contra plano de saúde, Elton Fernandes.
Portanto, saiba que negar a cobertura do ustequinumabe pelo fato de a indicação não preencher aos critérios estabelecidos pela ANS pode ser considerado uma prática abusiva e, na Justiça, é possível obter o fornecimento da medicação pelo plano de saúde.
Isto porque, atualmente, a Lei dos Planos de Saúde estabelece que o rol da ANS pode ser superado se a recomendação médica tiver respaldo técnico-científico.
“Todo e qualquer contrato se submete à lei, e o rol da ANS é inferior à lei que garante o acesso a esse tipo de medicamento. [...] A lei é superior ao rol da ANS e nenhum paciente deve se contentar com a recusa do plano de saúde”, defende o advogado Elton Fernandes.
Não, o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e suas Diretrizes de Utilização Técnica não impede que a Justiça possa determinar que o medicamento ustequinumabe (Stelara) deve ser fornecido pela Unimed.
“Mesmo fora do Rol de Procedimentos da ANS ou então mesmo que você não atenda o que a gente chama de Diretriz de Utilização Técnica da ANS, isto não impede que você consiga acesso ao medicamento na Justiça”, afirma o advogado Elton Fernandes.
Por mais que o plano alegue que o seu tratamento não faz parte do rol da ANS, deve seguir o direcionamento da legislação em vigor – Lei Nº 9.656/98, CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR, CONSTITUIÇÃO FEDERAL.
O rol apresenta o MÍNIMO – e não o máximo – que um plano de saúde deve cobrir.
Toda essa legislação garante ao beneficiário que o plano de saúde (seja Unimed ou qualquer outro) deva custear medicamentos como o Stelara, que tem registro sanitário pela Anvisa.
Veja algumas decisões que consideram essas leis:
PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. MEDICAMENTO STELARA (USTEQUINUMABE). IMPOSSIBILIDADE. OFENSA A LEI Nº 9.656/98 E AO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. JURISPRUDÊNCIA DESTE E. TRIBUNAL DE JUSTIÇA. Plano de saúde. Negativa de cobertura de medicamento (Ustequinumabe), relacionado à grave doença do autor. Ofensa a Lei nº 9.656/98 e ao Código de Defesa do Consumidor. Questão sumulada por este E. Tribunal de Justiça. Jurisprudência desta Corte. Sentença mantida, com observação.
Apelação. Plano de Saúde. Declaratória c.c. Obrigação de Fazer. Autorização e custeio de aplicação de medicamento Stelara (Ustequinumabe) para tratamento de psoríase. Previsto tratamento da moléstia que acomete a autora, pelo contrato celebrado. Abusividade da recusa ao excluir medicamento, sob a alegação de ser de uso domiciliar. No caso de não fornecimento do referido medicamento, o plano de saúde, indiretamente, estaria negando cobertura ao tratamento da moléstia, o que é inadmissível porque previsto em contrato. Ademais, o medicamento vem sendo ministrado pelo médico especialista, em seu consultório médico. Precedentes desta Corte. Os procedimentos de saúde cobertos pelos planos não podem sofrer limitações quando o paciente ainda está em tratamento, para proteção do direito à vida, previsto no artigo 5º da Constituição Federal. Podem as limitações contratuais até abranger rede de atendimento hospitalar, laboratorial e tipo de acomodação, mas em nenhuma circunstância o tratamento que tenha por objetivo restabelecer a saúde do contratante. Recurso improvido.
Caso seu plano de saúde negue a cobertura do medicamento, com uma ação judicial, em muitos casos, é possível conseguir que Justiça determine que o ustequinumabe (Stelara) deve ser fornecido pela Unimed.
“Se seu plano de saúde recusou o fornecimento deste medicamento a você, a primeira coisa que você deve providenciar é solicitar que seu plano de saúde envie por escrito a razão da negativa. É seu direito exigir deles a razão pela qual eles recusaram o fornecimento deste medicamento. [...] A segunda coisa que você deve pedir, então, é pedir que seu médico faça um relatório clínico minucioso sobre seu caso”, explica o especialista Elton Fernandes.
Esses documentos comprovam que o medicamento ustequinumabe é urgente e necessário, por isso deve ser fornecido pelo plano de saúde (incluindo a Unimed) ao paciente.
O auxílio de um advogado especialista em plano de saúde e liminares é fundamental nesses casos. Esse profissional conhece bem a legislação do setor.
“De posse do relatório médico e de posse da negativa do plano de saúde, você pode procurar um advogado especialista em ações contra planos de saúde, que conheça bem a legislação do setor e que possa, rapidamente, manejar uma ação judicial e garantir a você esse direito na Justiça”, conclui o especialista Elton Fernandes.
Com a ajuda de seu advogado especialista em ação contra plano de saúde, você pode ingressar com um pedido de liminar.
Esse pedido poderá lhe conceder o acesso à medicação rapidamente, antes de o processo terminar, inclusive. Veja o que é uma liminar e o que acontece depois da análise da liminar:
Observe a concessão de uma liminar:
Agravo de Instrumento. Antecipação da tutela. Plano de saúde. Manutenção da decisão agravada que determinou que a agravante arque com os custos de medicamento para psoríase (Ustequinumabe). Decisão acertada. Configuração do pressuposto de verossimilhança das alegações para o deferimento da antecipação da tutela. Não merece acolhida, por ora, a alegação, de que o medicamento é de uso doméstico, por ser ministrado em ambiente hospitalar sob supervisão médica. Rol da ANS que é irrelevante. Manutenção da decisão de fornecimento.
Note que não importa o rol da ANS e, inclusive, a alegação de que o medicamento é de uso domiciliar, já que deve ser ministrado sob supervisão médica, como nesta outra decisão também ocorre:
PLANO DE SAÚDE. COBERTURA. MEDICAMENTO PARA PSORÍASE GRAVE. ABUSIVIDADE DA NEGATIVA. Ação de obrigação de fazer consistente em compelir a operadora de plano de saúde a custear o tratamento de psoríase grave, com aplicação de medicamento injetável. Sentença de procedência. Manutenção. Contrato de plano de saúde com cobertura de tratamento ambulatorial e abusividade da negativa, sob a alegação de desnecessidade de supervisão médica. Prescrição médica nesse sentido. Ratificação dos fundamentos da sentença. Decisão mantida.
Como se vê, há diversos fatores que influenciam para que a Justiça decida favoravelmente ao paciente na garantia do custeio do ustequinumabe pela Unimed. Você não precisa se preocupar. Entre em contato com nossa equipe. Podemos te ajudar a acionar seu plano na Justiça.
Nunca se pode afirmar que se trata de “causa ganha”.
E, para saber as reais possibilidades de sucesso de sua ação, é fundamental conversar com um advogado especialista em Direito à Saúde para avaliar todas as particularidades do seu caso, pois há diversas variáveis que podem influir no resultado da ação, por isso, é necessário uma análise profissional e cuidadosa.
O fato de existirem decisões favoráveis em ações semelhantes mostra que há chances de sucesso, mas apenas a análise concreta do seu caso por um advogado pode revelar as chances de seu processo.
Portanto, converse sempre com um especialista no tema.
