Entenda como obter a cobertura do Yescarta (axicabtagene ciloleucel) para o tratamento do linfoma pelo plano de saúde neste artigo
Recentemente aprovado pela Anvisa (Agência Nacional de Vigilância Sanitária), o medicamento Yescarta (axicabtagene ciloleucel) deve ser coberto por todos os planos de saúde.
Esta é a terceira terapia à base de células modificadas geneticamente para tratamento do câncer aprovada no Brasil.
O Yescarta é indicado para tratar pacientes adultos com Linfoma de Grandes Células B (LDGCB), recidivado ou refratário, após duas ou mais linhas de terapia sistêmica.
E, sempre que recomendado pelo médico em acordo com a indicação da bula, deve ser custeado pelos planos de saúde.
Vale destacar que, como é um tratamento oncológico de uso ambulatorial ou hospitalar, o Yescarta não precisa ser incluído no Rol de Procedimentos e Eventos da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) para ter cobertura automática.
Portanto, qualquer recusa ao fornecimento desta terapia pelo plano de saúde pode ser revista na Justiça.
E, neste artigo, vamos explicar o que fazer neste caso.
Continue a leitura e entenda como lutar por seu direito à cobertura do Yescarta (axicabtagene ciloleucel) pelo plano de saúde.
Confira, a seguir:
O Yescarta serve para tratar o Linfoma de Grandes Células B (LDGCB), recidivado ou refratário, após duas ou mais linhas de terapia sistêmica.
O medicamento, cujo princípio ativo é axicabtagene ciloleucel, é uma terapia de células CAR-T (terapia de receptor de antígeno quimérico), também conhecida como imunoterapia celular.
Esse tipo de terapia gênica envolve a modificação genética das células T do próprio paciente para reconhecer e combater as células cancerígenas.
No caso do Yescarta, as células T são coletadas do paciente, enviadas a um laboratório, onde são geneticamente modificadas para expressar um receptor de antígeno quimérico específico para o CD19, uma proteína encontrada nas células cancerígenas do linfoma de células B.
Quando modificadas, as células T CAR-T são expandidas em quantidade e, em seguida, infundidas de volta ao paciente, já que têm a capacidade de reconhecer e atacar seletivamente as células cancerígenas do linfoma de células B que expressam o CD19.
Como resultado, o Yescarta é uma terapia segura e eficaz para tratar pacientes com Linfoma de Células B Não Hodgkin de Grandes Células que não responderam a outras terapias ou que retornaram após o tratamento convencional.
O Yescarta (axicabtagene ciloleucel) é um tratamento de alto custo, cujo preço pode ultrapassar R$ 1 milhão. Até o momento, o valor de comercialização no Brasil ainda não foi definido.
Porém, nos Estados Unidos o Yescarta custa em torno de US$ 373 mil (R$ 1,8 milhão, na cotação atual).
Sim. É dever do plano de saúde fornecer o Yescarta para tratar o Linfoma de Grandes Células B (LDGCB) sempre que houver recomendação médica.
Esta é uma terapia com uso aprovado pela Anvisa no Brasil para tratar a doença e, por isso, tem cobertura obrigatória.
É isto que determina a Lei dos Planos de Saúde, que estabelece como principais critérios para a cobertura de tratamentos o registro sanitário e a inclusão da doença na Classificação Internacional de Doenças (CID), como é o caso do linfoma.
Além disso, como se trata de um tratamento oncológico realizado em ambiente hospitalar, tem cobertura obrigatória por todos os planos de saúde.
O professor da pós-graduação em Direito Médico e Hospitalar da USP de Ribeirão Preto e advogado especialista em ação contra planos de saúde, Elton Fernandes, explica que as regras de cobertura dos planos de saúde são distintas para medicamentos de uso domiciliar e aquelas medicações administradas em ambiente hospitalar, por exemplo, como é o caso do Yescarta.
No caso de medicações oncológicas de uso ambulatorial ou hospitalar, se a recomendação médica está de acordo com a bula aprovada pela Anvisa, a cobertura pelo plano de saúde é obrigatória.
“Essa terapia gênica, baseada na modificação das células T, é feita em ambiente hospitalar, assim a cobertura é automática e obrigatória a partir da indicação do médico, conforme a bula aprovada pela Anvisa”, ressalta.
Portanto, a negativa de cobertura do Yescarta sob o argumento de que o medicamento não consta no rol da ANS é indevida.
“As operadoras de planos de saúde estão fomentando que isto está em desacordo com o rol por uma questão bastante específica: trata-se de um medicamento com um tratamento bastante dispendioso e caro. Mas nem por isso é possível dizer que ele não tem cobertura obrigatória pelos planos de saúde”, explica Elton Fernandes.
De igual modo, ainda que a recomendação médica seja diferente da bula, é possível buscar a cobertura do Yescarta para tratamentos em que haja a comprovação científica da eficácia do medicamento.
Isto porque, atualmente, a Lei dos Planos de Saúde permite expressamente superar o rol da ANS sempre que a recomendação médica tiver respaldo técnico-científico.
Se o plano de saúde recusar o custeio do Yescarta, sua primeira providência deve ser pedir que a operadora formalize a recusa por escrito.
Peça que seu médico faça uma boa prescrição, acompanhada por um relatório minucioso com seu histórico clínico, tratamentos anteriores e o porquê o Yescarta é essencial e urgente para o seu caso. Veja um exemplo de como pode ser o relatório médico:
Com estes dois documentos em mãos, o próximo passo é buscar ajuda especializada para buscar seu direito através da Justiça.
Um advogado especialista em saúde poderá te orientar e auxiliar a ingressar com a ação contra o plano de saúde, já que possui a experiência e o conhecimento necessários para este tipo de processo judicial.
“Procure advogados especialistas que conheçam as regras do setor de um modo profundo, porque estando em acordo com a indicação aprovada pela Anvisa, este medicamento está automaticamente incorporado no rol da ANS”, reforça o professor de Direito, Elton Fernandes.
Não. Ações que buscam o fornecimento de medicamentos oncológicos, geralmente, são feitas com pedido de liminar, dada a urgência que o paciente tem pelo tratamento prescrito.
Por isso, é possível conseguir o custeio do Yescarta (axicabtagene ciloleucel) em pouco tempo através da Justiça.
A liminar é uma ferramenta jurídica que permite uma análise antecipada do juiz que, se entender pelo direito do paciente, pode determinar o fornecimento do medicamento ainda no início do processo.
Confira, no vídeo abaixo, mais detalhes sobre como funciona uma liminar:
Nunca se pode afirmar que se trata de “causa ganha”.
E, para saber as reais possibilidades de sucesso de sua ação, é fundamental conversar com um advogado especialista em Direito à Saúde para avaliar todas as particularidades do seu caso, pois há diversas variáveis que podem influir no resultado da ação, por isso, é necessário uma análise profissional e cuidadosa.
O fato de existirem decisões favoráveis em ações semelhantes mostra que há chances de sucesso. Contudo, apenas a análise concreta do seu caso por um advogado pode revelar as chances de seu processo. Portanto, converse sempre com um especialista no tema.
Sim, também é possível obter o Yescarta (axicabtagene ciloleucel) pelo Sistema Único de Saúde (SUS), já que esta é uma terapia aprovada pela Anvisa para uso no Brasil.
E caso haja a recusa, você pode recorrer à Justiça para obter este tratamento para o linfoma.
Mas, para que isso seja possível, será necessário contar com a ajuda de advogado especialista em SUS e cumprir dois critérios fundamentais.
Primeiro, o paciente deve comprovar insuficiência financeira para arcar com o tratamento, o que não será difícil, já que o medicamento pode custar mais de R$ 1 milhão.
Segundo, o médico deve deixar claro que, na lista de medicamentos regularmente dispensados pelo SUS, não existe outra possibilidade de tratamento para o caso, ou então, justificar a escolha do Yescarta.
Se você ainda tem dúvidas sobre a cobertura do Yescarta (axicabtagene ciloleucel) pelo plano de saúde ou pelo SUS, fale conosco. A equipe do escritório Elton Fernandes – Advocacia Especializada em Saúde atua em ações visando a cobertura de medicamentos, exames e cirurgias, casos de erro médico ou odontológico, reajuste abusivo, entre outros.
Escrito por:
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Elton Fernandes, advogado especialista em ações contra planos de saúde e professor de pós-graduação em Direito Médico e Hospitalar da USP de Ribeirão Preto, da Escola Paulista de Direito (EPD) e do Instituto Luiz Mário Moutinho, em Recife.
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A equipe do escritório Elton Fernandes – Advocacia Especializada em Saúde presta assessoria jurídica online e presencial nos segmentos do Direito à Saúde e do Consumidor.
Nossos especialistas estão preparados para orientá-lo em casos envolvendo erro médico ou odontológico, reajuste abusivo no plano de saúde, cobertura de medicamentos, exames, cirurgias, entre outros.
Não importa se seu plano de saúde é Bradesco, Sul América, Unimed, Unimed Fesp, Unimed Seguros, Central Nacional, Cassi, Cabesp, Notredame, Intermédica, Allianz, Porto Seguro, Amil, Marítima Sompo, São Cristóvão, Prevent Senior, Hap Vida ou qualquer outro plano de saúde.
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