Aclasta: Sul América deve pagar ácido zoledrônico. Confira!

A Justiça tem confirmado, em inúmeras decisões, que o plano de saúde Sul América deve pagar Aclasta (ácido zoledrônico). Apesar disso, o convênio insiste em negar a cobertura sob o argumento de que a Agência Nacional de Saúde Suplementar não prevê a cobertura.

Elton Fernandes, advogado especialista em plano de saúde, garante que todo segurado que tenha recebido prescrição médica para o tratamento com o ácido zoledrônico tem direito ao medicamento e pode consegui-lo através da Justiça e totalmente custeado pelo plano de saúde Sul América.

“O Ácido Zoledrônico deve ser fornecido para qualquer categoria de um plano de saúde, é um direito do consumidor”, assegura o advogado.

Se você precisa do medicamento e teve o fornecimento negado pelo plano de saúde Sul América, acompanhe a leitura deste artigo e entenda:

• Por que o ácido zoledrônico é um medicamento de cobertura obrigatória pelo plano de saúde?
• Por que o plano de saúde Sul América insiste em negar cobertura ao medicamento?
• Como a Justiça entende a negativa do plano de saúde Sul América?
• Como garantir rapidamente o ácido zoledrônico com ação judicial?

Para saber mais sobre o fornecimento do Aclasta pelos planos de saúde e como agir em caso de negativa de cobertura, clique no botão abaixo e continue acompanhando a leitura de mais um artigo produzido pelo escritório Elton Fernandes – Advocacia Especializada em Saúde!

O que torna o ácido zoledrônico um medicamento de cobertura obrigatória pelo plano de saúde?

O plano de saúde Sul América deve pagar Aclasta (ácido zoledrônico) porque, para que um medicamento tenha cobertura obrigatória pelo plano de saúde, seja o Sul América ou qualquer outro convênio, basta que ele tenha o registro da Anvisa (Agência Nacional de Vigilância Sanitária) e o ácido zoledrônico é devidamente registrado.

“Diz a lei que sempre que um medicamento tiver registro sanitário na Anvisa, o plano de saúde é obrigado a fornecer o tratamento a você, mesmo fora do rol da ANS, ou então, mesmo que você não preencha às Diretrizes de Utilização Técnica da ANS”, afirma Elton Fernandes.

Sendo assim, ainda que a Agência Nacional de Saúde Suplementar preveja a cobertura do ácido zoledrônico apenas para o tratamento da Doença de Paget, outros tratamento também deve ser cobertos, estejam previstos ou não na bula e pela ANS.

Tratamentos off label também possuem cobertura obrigatória?

Outra justificativa utilizada é a não previsão de tratamento para a doença do paciente na bula: o denominado uso off label (fora da bula). Segundo a bula, o ácido zoledrônico é indicado para:

• Tratamento da osteoporose em mulheres na pós-menopausa para reduzir a incidência de fraturas do quadril, vertebrais e não vertebrais e para aumentar a densidade mineral óssea;
• Prevenção de fraturas clínicas após fratura de quadril em homens e mulheres na pós-menopausa;
• Tratamento para aumentar a densidade óssea em homens com osteoporose;
• Tratamento e prevenção de osteoporose induzida por glicocorticoides;
• Prevenção de osteoporose em mulheres com osteopenia na pós-menopausa;
• Tratamento da doença de Paget do osso.

Apesar das recomendações de uso na bula, o ácido zoledrônico também pode ser indicado para o tratamento de outras patologias.

Quando isto ocorre, a Justiça tem entendido que o plano de saúde não poderá interferir no conhecimento científico do médico de modo que, se o médico de confiança do paciente prescrever o uso deste medicamento, o plano de saúde deve custeá-lo.

Como a Justiça se posiciona sobre a cobertura do medicamento?

Transcrevemos, abaixo, algumas decisões judiciais que asseguraram a pacientes o tratamento com o ácido zoledrônico mesmo após o plano de saúde ter negado o fornecimento do medicamento.

PLANO DE SAÚDE. Fornecimento de Medicação - Ácido Zoledrônico 5mg/100ml (ACLASTA). Negativa de Cobertura Médico - Hospitalar. Ilegalidade. Incidência da Lei Nº 9.656/98. Incidência do Código de Defesa do Consumidor. Questões Sumuladas pelo Tribunal. Dano Moral caracterizado IN RE IPSA. Jurisprudência Consolidada Do STJ. Honorários Advocatícios que devem observar o § 2º do Artigo 85 do CPC. Recurso Parcialmente Provido. Negativa de fornecimento de medicação - Ácido Zoledrônico 5mg/100ml (Aclasta). Impossibilidade. Incidência da Lei nº 9.656/98. Incidência da Lei nº 8.078/90, conforme sumulado pelo STJ. Ademais, a falta de menção ao exame nos róis da ANS é irrelevante, porquanto tais relações não podem suplantar a lei, mas apenas torná-la exequível. Súmulas do Tribunal.

Na sentença, ressalta-se que é “irrelevante” a menção no rol da ANS, “porquanto tais relações não podem suplantar a lei, mas apenas torná-la exequível”.

APELAÇÃO. Ação de obrigação de fazer. Procedente. Preliminar de cerceamento de defesa. Descabimento. Julgamento antecipado do mérito. Cabimento. Art. 335 do CPC. Negativa de cobertura. Tratamento por meio de pulsoterapia intravenosa com ACLASTA. Remédio de uso ambulatorial. Alegação de não inclusão no rol da ANS. Irrelevância. Cabe ao médico definir melhor tratamento a ser dispensado pelo paciente. Súmula 102 do TJSP. Rol da ANS é meramente exemplificativo. Art. 47 do CDC. Interpretação mais favorável ao consumidor. Contrato que prevê atendimento ambulatorial. Cobertura obrigatória, nos termos

Já a decisão acima defende que “cabe ao médico definir o melhor tratamento a ser dispensado pelo paciente” e reafirma que o “rol da ANS é meramente exemplificativo”.

Qual o motivo por trás da negativa do plano de saúde Sul América?

O principal motivo para os planos de saúde, incluindo o Sul América, negarem a cobertura para medicamentos é a economia, pois alguns pacientes, na urgência de darem continuidade ao tratamento prescrito pelo médico, acabam pagando pelo medicamento, livrando o convênio desse custo.

No entanto, Elton Fernandes alerta que, mesmo com a negativa do plano de saúde Sul América, você não deve pagar pelo medicamento, pois é possível conseguir rapidamente que o plano de saúde Sul América deve pagar Aclasta (ácido zoledrônico) em uma ação judicial.

Para ingressar na Justiça, você deve solicitar que seu plano de saúde envie por escrito a razão da negativa. “É seu direto exigir deles a razão pela qual recusaram o fornecimento deste medicamento”, explica o especialista Elton Fernandes.

Também é importante que você peça que seu médico faça um relatório clínico minucioso sobre o seu caso. Com a recusa do plano de saúde e um bom relatório clínico, procure um advogado especialista em ação contra plano de saúde.

“Não se preocupe, você estará amparado pela lei e poderá ingressar com uma ação na Justiça para que, rapidamente, possa fazer uso desse medicamento”, tranquiliza o advogado Elton Fernandes.

Segundo ele, essas ações judiciais são feitas com pedido de liminar, um tipo de decisão provisória que pode garantir seu direito ainda no início do processo.

Não raramente, em 48 ou 72 horas os juízes costumam fazer análise desses pedidos e, se deferida a liminar, você pode começar a fazer uso do medicamento em pouco tempo. Saiba mais detalhes sobre o que é liminar e o que acontece depois da análise da liminar: