O everolimo deve ser custeado pelo SUS e pelo plano de saúde, determina a Justiça. Saiba como garantir seu direito a este medicamento!
A Justiça tem, reiteradamente, decidido que o medicamento everolimo deve ser fornecido pelo SUS (Sistema Único de Saúde) e pelo plano de saúde.
Portanto, havendo recomendação médica, o paciente pode escolher quem irá processar para lhe entregar o medicamento, conforme levantamento inédito realizado pelo professor e advogado Elton Fernandes, especialista em Direito da Saúde, profissional experiente na área de obtenção de medicamentos contra o Estado e os planos de saúde.
"Em tese, o plano de saúde cumpre decisões judiciais mais rapidamente, a manutenção da liminar é mais estável e a entrega de medicamentos é rápida, não costuma atrasar. Mas o paciente pode escolher processar o SUS, sem nenhum problema", afirma o professor Elton Fernandes, responsável como advogado por centenas de ações na área.
E, neste artigo, você encontrará exemplos de decisões judiciais que possibilitaram a pacientes o acesso ao everolimo tanto pelo Estado quanto pelo convênio médico.
Continue a leitura e entenda o que fazer caso haja a recusa de custeio do seu tratamento com o everolimo.
Imagen de Aleksandar Little Wolf em Freepik
O everolimo é um medicamento recomendado para o tratamento de diferentes tipos de câncer e para profilaxia da rejeição de órgãos em pacientes transplantados.
Em bula, o everolimo tem indicação para tratar o câncer de mama, tumores neuroendócrinos avançados, câncer avançado do(s) rim(ns), angiomiolipoma renal e astrocitoma subependimário de células gigantes.
Além disso, é indicado para a profilaxia da rejeição de órgãos em pacientes adultos receptores de transplante alogênico renal ou cardíaco com risco imunológico baixo a moderado.
Sim. Havendo recomendação médica fundamentada na ciência, é dever tanto do SUS quanto do plano de saúde fornecer o medicamento everolimo.
Este é um remédio com registro sanitário na Anvisa (Agência Nacional de Vigilância Sanitária) e certificação científica para o tratamento de várias doenças.
Portanto, segundo a lei, tem cobertura obrigatória. Desse modo, se houver a recusa ao custeio do seu tratamento, será possível buscar o fornecimento do everolimo através da Justiça.
Há inúmeras decisões judiciais que já permitiram a pacientes obter o everolimo custeado pelo Estado, mesmo após a recusa do SUS em fornecer o medicamento.
A Justiça de São Paulo, por exemplo, tem decidido que o SUS tem obrigação de custear o medicamento diante da recomendação médica. Confira alguns exemplos:
OBRIGAÇÃO DE FAZER – Pretensão de compelir o Poder Público ao fornecimento do medicamento Afinitor – Autora portadora de Esclerose Tuberosa, Autismo, Retardo Mental e Hidrocefalia – Dever da Administração Pública em fornecer atendimento integral à saúde – Incidência do disposto nos artigos 196 e 198, inciso II, da CF – Precedentes – Sentença mantida reformada – Recursos voluntários e reexame necessário não providos.
Ação de rito ordinário movida por pessoa portadora de "Carcinomatose Abdominal", objetivando receber o medicamento "Afinitor" ("Everolimo") ou qualquer outro que venha a lhe ser prescrito. Demanda julgada parcialmente procedente para determinar o fornecimento do medicamento descrito na inicial. Recurso da Fazenda Estadual buscando a inversão do julgado. Inadmissibilidade Comprovação médica de que a autora é portadora da doença referida, necessitando da medicação indicada, bem como de que não dispõe de situação sócio-econômica que lhe permita arcar com o seu custo. Responsabilidade pela prestação dos serviços de saúde que é compartilhada por todos os entes políticos (art. 196 da Constituição Federal de 1988). Inocorrência de violação aos princípios da separação e independência de poderes, e da dotação orçamentária. Recursos oficial, tido por interposto, e voluntário improvidos.
Da mesma forma, encontramos várias decisões judiciais que já obrigaram as operadoras de saúde a custear o everolimo após as mesmas se recusarem a fornecer o medicamento.
Por exemplo, temos essas decisões do Tribunal de Justiça de São Paulo que possibilitaram o fornecimento do medicamento aos segurados dos planos de saúde:
PLANO DE SAÚDE. Recusa de autorização para tratamento com o medicamento Everolimo (Afinitor – 7,5 mg), sob alegação de ausência de previsão contratual e de não estar no rol da ANS. Prescrição médica. Aplicação das Súmulas 95 e 102 desta Corte. Autor acometido de doença grave. Abusividade da ré. Medicamento administrado via oral, em âmbito domiciliar que é feito sob orientação médica e representa menor custo à administradora do plano de saúde. Inexistência de desequilíbrio contratual. Precedentes desta Corte. Rol da ANS que é exemplificativo. Dano moral não caracterizado. Mero inadimplemento contratual decorrente de divergência quanto à interpretação do contrato. Sentença parcialmente reformada. Recurso parcialmente provido.
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. Medicamento para tratamento de câncer. Negativa de cobertura à justificativa de previsão contratual. Abusividade. Necessária preservação do equilíbrio do pacto celebrado. Não excluída a patologia, inadmissível o não custeio do tratamento de saúde correspondente. Arts. 47 e 51, IV, do CDC. Exclusão que contraria, ainda, a função social do contrato. Precedentes desta corte. Sentença mantida. RECURSO DESPROVIDO.
DIREITO DO CONSUMIDOR. CONTRATO DE CONSUMO. SEGURO SAÚDE. AÇÃO CONDENATÓRIA. Autor diagnosticado com carcinoma neuroendócrino pancreático metastático para fígado, osso, linfonodos e peritônio. Negativa de fornecimento do medicamento denominado Afinitor ("Everolimo"). Sentença de procedência dos pedidos, na origem, obrigada a requerida Bradesco Saúde a fornecer a medicação em questão, sob pena de multa diária. Condenação, ainda, da empresa de saúde ao reembolso de valores gastos pelo autor com o medicamento. Recursos interpostos de parte a parte. Apelação da requerida Bradesco Saúde. Mérito recursal. Insurgência infundada. Irrelevância do contrato não prever a cobertura para o medicamento solicitado por não constar do rol de procedimentos da ANS para a patologia do autor. Recusa de cobertura indevida. Recomendação médica expressa. Alegação de medicamento off label e de uso domiciliar que se mostra abusiva e frustra os fins do contrato. Aplicação das Súmulas nos. 95 e 102 do TJSP. Questionamentos subsidiários. Multa diária. Prazo ajustado na origem (48 horas) que se mostra razoável em atenção à gravidade da situação. Ampliação indevida. Função das astreintes é vencer a obstinação do devedor ao cumprimento da obrigação, Quantificação, sob outro prisma, em valor de R$ 20.000,00 por dia de descumprimento aos comandos jurisdicionais que se revela compatível com a expressão econômica da medicação e porte empresarial da requerida. Redução descabida. Recurso de Apelação da requerida Bradesco Saúde não provido.
PLANO DE SAÚDE - OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS - Ação julgada parcialmente procedente - Recusa no fornecimento da droga Everolimo (Afinitor) 5mg, sob a alegação de aplicação em regime de utilização domiciliar, sem cobertura contratual - Inadmissibilidade - Prova satisfatória de que o medicamento mostrou-se necessário ao próprio tratamento da paciente, conforme relatório médico - Comprovação da necessidade - Irrelevância do local do tratamento, se feito em regime de internação hospitalar ou na residência da paciente - Aplicabilidade da Lei nº8078/90 - Admissibilidade, nos termos da Súmula nº 469, do STJ - Exegese dos artigos 47 e 51, § 1º, II, do Código de Defesa do Consumidor - DANOS MORAIS - Inocorrência - Negativa de cobertura baseada em interpretação contratual - Ausência de ilicitude do comportamento - Mera suscetibilidade da autora que não autoriza o ressarcimento - Verba indevida - SUCUMBÊNCIA - Correta a fixação da sucumbência recíproca, posto que o pedido inicial somente foi concedido em parte - Sentença mantida - Recursos desprovidos.
Não. Comumente, ações judiciais que buscam a liberação de medicamentos, como o everolimo, costumam ser analisadas rapidamente pela Justiça.
O motivo é que elas são elaboradas com pedido de liminar - ou tutela de urgência.
A liminar caracteriza urgência dentro de um processo, ao passo que o juiz tende a analisá-la em até 48 horas, na maioria dos casos.
Após a eventual concessão da liminar, o processo continua a fim de tornar a decisão temporária definitiva.
Mas é importante ressaltar que, após a concessão da liminar, o tempo de acesso ao medicamento varia consideravelmente entre o SUS e os planos de saúde.
O Estado costuma demorar mais para cumprir a ordem judicial, enquanto os planos de saúde são mais rápidos para fornecer o medicamento.
Portanto, se você tem plano de saúde não faz sentido buscar o fornecimento do everolimo pelo SUS, já que poderá conseguir o medicamento mais rapidamente pelo convênio.
Nunca se pode afirmar que se trata de “causa ganha”. E, para saber as reais possibilidades de sucesso de sua ação, é fundamental conversar com um advogado especialista em Direito à Saúde para avaliar todas as particularidades do seu caso, pois há diversas variáveis que podem influir no resultado da ação, por isso, é necessário uma análise profissional e cuidadosa.
O fato de existirem decisões favoráveis em ações semelhantes mostra que há chances de sucesso, mas apenas a análise concreta do seu caso por um advogado pode revelar as chances de seu processo. Portanto, converse sempre com um especialista no tema.
Escrito por:
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Elton Fernandes, advogado especialista em ações contra planos de saúde e professor de pós-graduação em Direito Médico e Hospitalar da USP de Ribeirão Preto, da Escola Paulista de Direito (EPD) e do Instituto Luiz Mário Moutinho, em Recife.
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A equipe do escritório Elton Fernandes – Advocacia Especializada em Saúde presta assessoria jurídica online e presencial nos segmentos do Direito à Saúde e do Consumidor.
Nossos especialistas estão preparados para orientá-lo em casos envolvendo erro médico ou odontológico, reajuste abusivo no plano de saúde, cobertura de medicamentos, exames, cirurgias, entre outros.
Não importa se seu plano de saúde é Bradesco, Sul América, Unimed, Unimed Fesp, Unimed Seguros, Central Nacional, Cassi, Cabesp, Notredame, Intermédica, Allianz, Porto Seguro, Amil, Marítima Sompo, São Cristóvão, Prevent Senior, Hap Vida ou qualquer outro, pois todos têm obrigação de fornecer o medicamento.
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