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A cobertura de Ajovy (fremanezumabe) pelo plano de saúde Amil, muitas vezes, é negada pelo fato de não estar prevista no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar).
Mas a Lei dos Planos de Saúde determina a cobertura de medicamentos com registro sanitário na Anvisa e certificação científica, como é o caso do fremanezumabe, ainda que não estejam previstos na listagem da ANS.
E a Justiça, em diversas decisões, já determinou a liberação de medicamentos fora do rol da ANS pelos planos de saúde.
“O simples fato de um medicamento não estar no Rol de Procedimentos da ANS, isto não impede que você possa conseguir essa medicação acionando seu plano na Justiça”, salienta o advogado Elton Fernandes, especialista em ação contra plano de saúde.
Portanto, se você se encontra nessa situação, tendo recebido uma negativa de custeio, saiba agora o que pode fazer para acessar o fremanezumabe pela Amil:
Continue a leitura deste artigo e entenda os pontos mais importantes sobre a cobertura de medicamentos pelos planos de saúde.
O Ajovy (fremanezumabe) é um medicamento com registro sanitário na Anvisa (Agência Nacional de Vigilância Sanitária). E, conforme a lei, este é o principal critério para que tenha cobertura pelos planos de saúde.
O que ocorre, no entanto, é que as operadoras desconsideram o que diz a lei, negando o medicamento apenas porque não foi incluído no rol da ANS.
Contudo, essa é uma ação abusiva e ilegal do convênio médico.
“O Rol de Procedimentos da ANS não se esgota em si mesmo. O que quero dizer com isso é que o Rol de Procedimentos da ANS é apenas uma referência do que um plano de saúde tem que pagar e não tudo aquilo que um plano de saúde custeia”, explica o advogado Elton Fernandes.
Além disso, a lei dos planos de saúde permite atualmente superar o rol da ANS sempre que a recomendação médica está em acordo com a ciência. E isto tem sido reconhecido pela Justiça.
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O fremanezumabe 225 mg é indicado em bula no tratamento de adultos com enxaqueca crônica. Mas também pode ser recomendado para o tratamento de outras doenças não descritas em sua bula.
Isto é o que chamamos de tratamento off label, que ocorre quando a recomendação médica de uma doença não descrita em bula for baseada em evidências científicas da eficácia do medicamento para o caso concreto. E, nestes casos, é dever do plano de saúde custeá-lo, conforme a lei.
Você pode até pedir a reanálise da solicitação à operadora, mas dificilmente fará com que o plano de saúde Amil volte atrás na decisão sobre o fornecimento do Fremanezumabe, apenas retardará o seu custeio.
Por isso, caso você tenha o fornecimento do Ajovy® negado pelo convênio, procure um advogado especialista em ações contra planos de saúde para buscar orientação profissional e avaliação do seu caso.
O advogado poderá estudar seu relatório médico, entender a recusa e, se o caso, indicar a possibilidade de mover ação judicial com pedido de liminar em seu favor.
Para isso, você deve ter em mãos um bom relatório médico que demonstre ao juiz tanto a necessidade quanto a urgência do tratamento.
“Peça que seu médico faça um relatório descrevendo as condições clínicas da sua saúde, explicando, por exemplo, que você já fez tratamentos anteriores ou que você não tem outros tratamentos disponíveis que sejam tão eficazes a você”, orienta o especialista em ação contra plano de saúde, Elton Fernandes.
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A Justiça costuma dar relevância, primeiramente, à recomendação médica.
Além disso, como o seu médico indicou o tratamento, o tribunal verifica se o fármaco tem registro pela Anvisa (Agência Nacional de Vigilância Sanitária).
É esse registro que torna o custeio do fremanezumabe pela Amil obrigatório.
“Tendo registro sanitário na Anvisa, fale com um especialista em plano de saúde, pois um profissional especialista em plano de saúde poderá ajudar você a conseguir essa medicação na Justiça possivelmente, inclusive, via liminar”, salienta Elton Fernandes, advogado especialista em ação contra plano de saúde.
A liminar é uma decisão provisória que pode ser concedida pela Justiça desde a propositura da ação.
Portanto, ao ingressar na Justiça, seu advogado especialista em ação contra plano de saúde pode entrar com um pedido de liminar, enfatizando a urgência do tratamento.
Veja mais detalhes sobre o que é liminar e o que acontece depois da análise da liminar:
Os prazos para a Justiça conceder o acesso ao Ajovy (fremanezumabe) pelo plano de saúde Amil costumam ser bastante curtos, devido ao caráter urgente do uso do medicamento prescrito pelo médico.
Ao comprovar que você tem urgência pelo tratamento, em menos de 15 dias é possível obter uma resposta da Justiça sobre a solicitação de fornecimento do medicamento.
Existem dois documentos fundamentais para este tipo de ação: a negativa do plano de saúde e um relatório médico detalhado.
Muitos pacientes nos questionam sobre como deve ser o relatório médico para buscar a cobertura do fremanezumabe pelo plano de saúde.
E, para esclarecer essa dúvida, fornecemos o seguinte modelo que pode ser analisado pelo seu médico e, a critério dele, usado em uma eventual solicitação de custeio do medicamento:
Mas, note, este é apenas um modelo que mostra o que deve conter no relatório médico, como o histórico clínico, evidências científicas e justificativa da indicação de tratamento.
Cabe ressaltar que é responsabilidade do médico formular o relatório conforme a realidade do paciente que necessita do fremanezumabe.
Depois de reunir a documentação, procure um advogado especialista em ação contra planos de saúde. Com o auxílio desse profissional, você poderá buscar na Justiça a cobertura do medicamento prescrito.
