A cobertura de Ajovy (fremanezumabe) pelo plano de saúde Amil, muitas vezes, é negada pelo fato de não estar prevista no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar).
Mas, se o paciente ingressar com a ação judicial, é possível obter o medicamento, indepedente da listagem da ANS.
A Justiça, em diversas decisões, já determinou a liberação de medicamentos fora do rol da ANS pelos planos de saúde.
“O simples fato de um medicamento não estar no Rol de Procedimentos da ANS, isto não impede que você possa conseguir essa medicação acionando seu plano na Justiça”, salienta o advogado Elton Fernandes, especialista em ação contra plano de saúde.
Se você se encontra nessa situação, tendo recebido uma negativa de custeio, saiba agora o que pode fazer para acessar o fremanezumabe pela Amil:
Continue a leitura deste artigo e entenda os pontos mais importantes sobre a cobertura de medicamentos pelos planos de saúde.
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O Ajovy (fremanezumabe) é um medicamento com registro sanitário na Anvisa (Agência Nacional de Vigilância Sanitária). E, conforme a lei, somente isto basta para que tenha cobertura pelos planos de saúde.
O que ocorre, no entanto, é que as operadoras desconsideram o que diz a lei, negando o medicamento apenas porque não foi incluído no rol da ANS.
Contudo, essa é uma ação abusiva e ilegal do convênio médico.
“O Rol de Procedimentos da ANS não se esgota em si mesmo. O que quero dizer com isso é que o Rol de Procedimentos da ANS é apenas uma referência do que um plano de saúde tem que pagar e não tudo aquilo que um plano de saúde custeia”, explica o advogado Elton Fernandes.
Dessa forma, a Justiça não costuma acatar a negativa do plano de saúde e tende a determinar através de ordem judicial o fornecimento de Ajovy (fremanezumabe) pela Amil ao paciente sempre que há recomendação médica para o uso do medicamento.
O fremanezumabe 225 mg é indicado em bula no tratamento de adultos com enxaqueca crônica. Mas também pode ser recomendado para o tratamento de outras doenças não descritas em sua bula.
Isto é o que chamamos de tratamento off label, que ocorre quando a recomendação médica de uma doença não descrita em bula for baseada em evidências científicas da eficácia do medicamento para o caso concreto. E, nestes casos, é dever do plano de saúde custeá-lo.
Somente na Justiça.
Pois, pedir a reanálise da solicitação dificilmente fará com que o plano de saúde Amil volte atrás na decisão sobre o fornecimento do Fremanezumabe, apenas retardará o seu custeio.
Independente da justificativa dada pela operadora, apenas através de uma ação judicial será possível obrigá-lo a fornecer o medicamento.
Para isso, você deve ter em mãos um bom relatório médico que demonstre ao juiz tanto a necessidade quanto a urgência do tratamento.
“Peça que seu médico faça um relatório descrevendo as condições clínicas da sua saúde, explicando, por exemplo, que você já fez tratamentos anteriores ou que você não tem outros tratamentos disponíveis que sejam tão eficazes a você”, orienta o especialista em ação contra plano de saúde, Elton Fernandes.
Com esse relatório, procure ajuda de um advogado especialista em ações contra planos de saúde e entre na Justiça.
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A Justiça costuma dar relevância, primeiramente, à recomendação médica.
Além disso, como o seu médico indicou o tratamento, o tribunal verifica se o fármaco tem registro pela Anvisa (Agência Nacional de Vigilância Sanitária).
É esse registro que torna o custeio do fremanezumabe pela Amil obrigatório.
“Tendo registro sanitário na Anvisa, fale com um especialista em plano de saúde, pois um profissional especialista em plano de saúde poderá ajudar você a conseguir essa medicação na Justiça possivelmente, inclusive, via liminar”, salienta Elton Fernandes, advogado especialista em ação contra plano de saúde.
A liminar é uma decisão provisória que pode ser concedida pela Justiça desde a propositura da ação.
Portanto, ao ingressar na Justiça, peça que seu advogado especialista em ação contra plano de saúde entre com um pedido de liminar, enfatizando a urgência do tratamento.
Veja mais detalhes sobre o que é liminar e o que acontece depois da análise da liminar:
Os prazos para a Justiça conceder o acesso ao Ajovy (fremanezumabe) pelo plano de saúde Amil costumam ser bastante curtos, devido ao caráter urgente do uso do medicamento prescrito pelo médico.
Ao comprovar que você tem urgência pelo tratamento, em menos de 15 dias é possível obter a medicação na Justiça.
“Não raramente, pacientes que entram com ação judicial, 5 a 7 dias depois, costumam inclusive, ter o remédio. Quando muito, 10 ou 15 dias é um prazo absolutamente razoável”, explica Elton Fernandes.
É por esse motivo que você não deve comprar o medicamento por conta própria com receio de que ação seja demorada.
Antes mesmo do final do processo, você poderá ter acesso ao remédio, ainda que seja um medicamento de alto custo ou que seja de uso off label (tratamento fora da bula).
Reúna seus documentos e acione a Justiça. Existem dois documentos fundamentais: a negativa do plano de saúde e um relatório médico detalhado.
Muitos pacientes nos questionam sobre como deve ser o relatório médico para buscar a cobertura do fremanezumabe pelo plano de saúde.
E, para esclarecer essa dúvida, fornecemos o seguinte modelo que pode ser usado em uma eventual solicitação de custeio do medicamento:
Mas, note, este é apenas um modelo que mostra o que deve conter no relatório médico, como o histórico clínico, evidências científicas e justificativa da indicação de tratamento.
Cabe ressaltar que é responsabilidade do médico formular o relatório conforme a realidade do paciente que necessita do fremanezumabe.
Depois de reunir a documentação, procure um advogado especialista em ação contra planos de saúde. Com o auxílio desse profissional, você poderá conseguir na Justiça a cobertura do medicamento prescrito.
Ainda tem dúvidas sobre a cobertura do Ajovy (fremanezumabe) pelo plano de saúde Amil? Fale conosco para saber como proceder da forma mais eficaz para obter acesso ao seu tratamento. Não deixe de lutar pelo seu direito.
A equipe do escritório Elton Fernandes – Advocacia Especializada em Saúde possui conhecimento e experiência em ações que visam a cobertura de medicamentos, exames e cirurgias, erro médico ou odontológico, reajuste abusivo no plano de saúde, entre outros.
Não importa se seu plano de saúde é Bradesco, Sul América, Unimed, Unimed Fesp, Unimed Seguros, Central Nacional, Cassi, Cabesp, Notredame, Intermédica, Allianz, Porto Seguro, Amil, Marítima Sompo, São Cristóvão, Prevent Senior, Hap Vida ou qualquer outro plano de saúde, pois todos têm obrigação de fornecer o medicamento.
Para falar com um dos nossos especialistas, você pode enviar um e-mail para [email protected]. Caso prefira, ligue para (11) 3141-0440 envie uma mensagem de Whatsapp para (11) 97751-4087 ou então mande sua mensagem abaixo.
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