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O AJOVY® (fremanezumabe) é um medicamento utilizado no tratamento preventivo da enxaqueca que pode ser coberto pelo plano de saúde diante da recomendação médica.
Afinal, ele tem registro sanitário da Anvisa (Agência Nacional de Vigilância Sanitária) e certificação científica para o tratamento, dois requisitos previstos em lei para a cobertura.
Justamente por isso é possível buscar o custeio deste medicamento pelo plano de saúde, mesmo que o tratamento recomendado não esteja na bula de medicação ou não tenha previsão de cobertura no Rol de Procedimentos e Eventos da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar).
Na prática, porém, não é incomum que operadoras de saúde recusem o custeio do AJOVY®, o que leva muitos pacientes a buscarem esclarecimentos sobre seus direitos e sobre as medidas possíveis diante da negativa.
Ao longo deste artigo, você vai entender em quais contextos a cobertura do AJOVY® pode ser analisada, quais são os fundamentos utilizados nesses casos e quais caminhos podem ser avaliados após a recusa do plano de saúde.
Confira, a seguir:
O AJOVY® é um medicamento que tem como princípio ativo o fremanezumabe, sendo indicado para tratar preventivamente situações de enxaqueca em adultos com pelo menos quatro dias dessa dor de cabeça por mês.
De acordo com a sua bula, o AJOVY® (fremanezumabe) se trata de um anticorpo monoclonal completamente imunizado e que é produzido por meio de cultura celular.
Deste modo, na prática, esse medicamento se liga ao peptídeo relacionado ao gene da calcitocina (CGRP), que por sua vez está ligado com a duração, intensidade e frequência de crises de enxaqueca, os bloqueando.
No mais, o AJOVY® (fremanezumabe) também é considerado um tratamento off label, ou seja, ele pode ser recomendado para tratar outras doenças que não estão descritas em sua bula. E também nesses casos é dever do plano de saúde custeá-lo.
O AJOVY® (fremanezumabe) serve para tratar casos de enxaquecas em adultos que apresentam sintomas dessa doença pelo menos quatro dias por mês.
Na prática, ele consegue esse efeito porque se liga ao peptídeo relacionado ao gene da calcitocina (CGRP), que está diretamente relacionado com a frequência, intensidade e duração das crises de enxaqueca.
O Ajovy® (fremanezumabe) é contraindicado para pessoas que forem alérgicas ao fremanezumabe ou a qualquer componente presente em sua formulação.
Ele também é contraindicado para crianças e adolescentes com menos de 18 anos de idade, pois não foi estudado neste grupo etário.
O preço do Fremanezumabe varia entre R$ 1.399,90 e R$ 7.459,28, sendo comercializado em embalagens com 1 ou 3 seringas preenchidas com 150 mg de fremanezumabe em 1,5 ml de solução de uso subcutâneo.
Como se trata de um medicamento de alto custo, a possibilidade de cobertura pelo plano de saúde costuma ser um ponto de questionamento por parte dos pacientes, especialmente quando há prescrição médica indicando sua necessidade.
Sim, o plano de saúde cobre o fremazenumabe sempre que existir uma recomendação médica fundamentada na ciência que justifique o motivo do paciente precisar usar este medicamento.
Portanto, mesmo que a doença não esteja listada na bula do medicamento ou que a prescrição médica não atenda às normas da ANS, ele pode ser fornecido pelos planos de saúde.
Isso ocorre porque o fremanezumabe tem registro sanitário na Anvisa, um dos critérios previstos em lei para que planos façam a cobertura de uma medicação.
Além disso, segundo o artigo 10 da Lei dos Planos de Saúde, as doenças que estão listadas no código CID (Classificação Internacional de Doenças) devem ser cobertas, bem como seus tratamentos.
Deste modo, mesmo fora do rol da ANS, o fremanezumabe pode ser coberto pelo plano de saúde, pois a listagem da Agência Nacional de Saúde Suplementar é inferior à lei.
Além disso, decisões judiciais costumam reconhecer a importância da autonomia médica na indicação do tratamento mais adequado ao paciente, sem interferência administrativa das operadoras, desde que haja fundamentação técnica e científica.
Diante de uma negativa de cobertura, é recomendável buscar orientação jurídica especializada para avaliar as circunstâncias do caso concreto e verificar quais medidas podem ser adotadas, inclusive buscar o fornecimento através de uma ação liminar.
Diante da negativa de cobertura do fremanezumabe pelo plano de saúde, muitos pacientes buscam informações sobre quais caminhos podem ser analisados para questionar essa decisão.
Em determinadas situações, especialmente quando há prescrição médica fundamentada e indicação da necessidade do tratamento, a recusa da operadora pode ser discutida, inclusive no âmbito judicial. No entanto, a adoção de qualquer medida depende da análise das circunstâncias específicas de cada caso.
Para essa avaliação, costuma ser relevante reunir:
É fundamental que o médico forneça um relatório completo sobre a doença, explicando quais tratamentos o paciente já fez e a importância do uso desse medicamento para sua saúde.
Confira, a seguir, um modelo de como pode ser o relatório médico:
A análise dessas informações por um profissional da área jurídica permite verificar se há fundamentos para questionar a negativa e quais providências podem ser consideradas, sempre de acordo com as particularidades do caso concreto.
Em algumas situações, também pode ser discutida a possibilidade de reembolso de valores pagos pelo próprio paciente, desde que atendidos os requisitos legais e mediante avaliação individualizada.
Não é possível afirmar que uma ação judicial desse tipo tenha resultado garantido. Cada situação envolve variáveis próprias, como o quadro clínico do paciente, a fundamentação médica apresentada, as condições contratuais do plano de saúde e o entendimento adotado no caso concreto.
A existência de decisões favoráveis em casos semelhantes indica que a discussão sobre o tema já foi analisada pelo Poder Judiciário em diferentes contextos. No entanto, isso não significa que o mesmo desfecho ocorrerá em todos os casos, sendo indispensável a avaliação individual das circunstâncias envolvidas.
Em determinadas situações, o fornecimento do fremanezumabe pelo Sistema Único de Saúde (SUS) pode ser analisado, especialmente quando o paciente não possui condições financeiras de custear o tratamento por conta própria.
Nesses casos, costuma ser necessário demonstrar, por meio de documentação médica adequada, que os medicamentos disponibilizados rotineiramente pelo SUS não produziram os resultados esperados ou não são indicados para o quadro clínico apresentado.
Ainda assim, a viabilidade do fornecimento depende da análise individual das circunstâncias do caso, dos critérios adotados pelo SUS e, quando aplicável, do entendimento judicial sobre a situação concreta.
Caso o fornecimento do Fremanezumabe seja negado pelo SUS, novamente é aconselhável você procurar um advogado especialista em Direito à Saúde para conseguir uma liminar a seu favor.
O procedimento é similar a ação contra plano de saúde e exige principalmente o seu relatório médico completo assinado por seu médico.
Saiba, por exemplo, que não importa o nome do plano de saúde ou seu tipo, se é um plano empresarial, individual, familiar ou coletivo por adesão, tampouco a operadora de saúde que o administra, pois havendo indicação médica será possível buscar a cobertura mesmo fora das situações descritas na bula, se a recomendação médica estiver baseada em ciência!
Ao longo deste artigo, foi possível compreender o que é o AJOVY® (fremanezumabe) e em quais situações pode surgir a discussão sobre o seu custeio pelos planos de saúde.
Como visto, a existência de registro sanitário na Anvisa e a prescrição médica são fatores relevantes na análise da obrigação de cobertura, ainda que o medicamento não esteja expressamente previsto no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS.
Diante de uma negativa de cobertura, é importante que o beneficiário busque informações confiáveis e orientação jurídica adequada para compreender quais são as alternativas disponíveis no seu caso concreto.
Elton Fernandes, advogado especialista em Direito da Saúde, professor de pós-graduação em Direito Médico e Hospitalar da USP de Ribeirão Preto, da Escola Paulista de Direito (EPD) e do Instituto Luiz Mário Moutinho, em Recife, professor do Curso de Especialização em Medicina Legal e Perícia Médica da Faculdade de Medicina da USP, presidente da Comissão de Direito Médico e da Saúde da OAB de São Caetano do Sul e autor do livro "Manual de Direito da Saúde Suplementar: direito material e processual em ações contra planos de saúde".
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ELTON FERNANDES SOCIEDADE DE ADVOGADOS
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