O Ajovy®, cujo princípio ativo é o fremanezumabe, é um medicamento com cobertura contratual obrigatória por todos os planos de saúde com segmentação ambulatorial ou hospitalar, por exemplo.
Isto porque possui registro sanitário na Anvisa (Agência Nacional de Vigilância Sanitária), com indicação técnica para aplicação a casos de enxaqueca e, conforme a lei, todos os tratamentos científicos devem ser cobertos pelos planos de saúde.
Por isso, ainda que o tratamento recomendado não esteja no Rol de Procedimentos e Eventos da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar), é possível conseguir o seu custeio pelo plano de saúde.
No entanto, para muitos pacientes a realidade tem sido a de que o plano de saúde recusa a cobertura do Ajovy®, o que invariavelmente os leva a ingressar na Justiça a fim de buscar ter acesso a esse direito.
Portanto, se você tem recomendação médica para tratamento com o Ajovy® (fremanezumabe) e o plano de saúde se recusa a fornecê-lo, continue a leitura deste artigo e saiba acessar este medicamento .
RESUMO DA NOTÍCIA:
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O fremanezumabe, princípio ativo do Ajovy®, é indicado em bula para o tratamento preventivo de enxaqueca em adultos com pelo menos 4 dias de enxaqueca por mês.
Ainda, segundo a bula, o fremanezumabe é um anticorpo monoclonal totalmente imunizado, produzido através de cultura celular.
Ele se liga ao peptídeo relacionado ao gene da calcitocina (CGRP), que é diretamente ligado à duração, frequência e intensidade das crises de enxaqueca, e o bloqueia.
Vale ressaltar, ainda, que o fremanezumabe também pode ser recomendado para o tratamento de outras doenças não descritas em sua bula.
Isto é o que chamamos de tratamento off label, que ocorre quando a recomendação médica de uma doença não descrita em bula for baseada em evidências científicas da eficácia do medicamento para o caso concreto. E, nestes casos, é dever do plano de saúde custeá-lo.
Cada caixa do Ajovy® pode custar mais de R$ 3 mil.
Ele é comercializado em embalagens com 1 ou 3 seringas preenchidas com 150 mg de fremanezumabe em 1,5 ml de solução de uso subcutâneo.
Ou seja, estamos falando de um medicamento de alto custo que foge do poder aquisitivo da maior parte da população.
Por isso, é essencial o custeio do Ajovy® pelos planos de saúde.
Sim. Sempre que houver recomendação médica em acordo com a ciência e que justifique o uso deste medicamento, é dever do plano de saúde cobrir o Ajovy® (fremanezumabe).
A lei dos planos de saúde diz que os tratamentos cientificamente reconhecidos terão cobertura obrigatória. Nesse sentido, para a lei não importa se a doença está listada na bula do medicamento ou se a prescrição médica não atende às normas da ANS.
Isto porque o fremanezumabe tem registro sanitário na Anvisa e, conforme mencionamos, esse é o principal critério para a cobertura da medicação. Além disso, existem múltiplos estudos com indicação de uso do fremanezumabe a pacientes com enxaqueca. A indicação ficará sempre a critério do médico responsável pelo acompanhamento do caso do paciente.
Até porque, de acordo com o artigo 10 da Lei dos Planos de Saúde, todas as doenças listadas no Código CID (Classificação Internacional de Doenças) devem ser cobertas, assim como seus respectivos tratamentos.
Sim, a cobertura do Ajovy (fremanezumabe) pelo plano de saúde é obrigatória, ainda que seja um medicamento fora do rol da ANS.
Mas por que? Porque o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar é inferior à lei.
“Este medicamento tem registro sanitário na Anvisa e indicação científica. Diz a Lei que todo medicamento registrado pela Anvisa, com indicação científica ao caso do paciente, tem cobertura obrigatória pelos planos de saúde quando prescrito pelo médico. Mesmo fora do rol da ANS, ou então, mesmo que você não atenda o que a gente chama de Diretriz de Utilização Técnica da ANS, isso não impede que você consiga acesso ao medicamento”, destaca Elton Fernandes.
Infelizmente, muitos planos de saúde têm recusado a cobertura e, assim, isso faz com que beneficiários procurem o Poder Judiciário para dirimir esses conflitos. A Justiça tem reiterado em inúmeros processos o entendimento de que havendo indicação técnica, o fremanezumabe deve ser fornecido por todos os planos de saúde, conforme estabelece a lei.
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Ademais, a ANS e os planos de saúde não podem interferir na prescrição médica.
Para a Justiça, o médico de confiança do paciente (credenciado ou não ao plano), é o profissional mais qualificado para determinar o tratamento que deve ser realizado.
Por isso, caso você tenha o fornecimento do Ajovy® negado pelo convênio, procure um advogado especialista em ações contra planos de saúde para buscar orientação profissional e avaliação do seu caso. O advogado poderá estudar seu relatório médico, entender a recusa e, se o caso, poderá inclusive indicar a possibilidade de mover ação judicial com pedido de liminar em seu favor.
Leia mais: Rol da ANS passa a ser exemplificativo: mas o que muda na prática?
Você pode até denunciar na ANS, mas como o medicamento não está no rol de procedimentos elaborado pela própria agência reguladora, é muito pouco provável que essa denúncia tenha utilidade e, ainda, isso pode demorar bastante.
A sugestão é que você busque sempre o auxílio de um advogado especialista em ações contra planos de saúde para ter orientação adequada, para uma análise profissional e cuidadosa do seu caso e, se necessário, para lutar por seu direito na Justiça.
Após análise pelo advogado, havendo indicação técnica, poderá ser possível obter o custeio do Ajovy® (fremanezumabe) pelo plano de saúde.
Mas, para isto, será necessário comprovar a necessidade do medicamento, embasar seu caso na lei e demonstrar a necessidade ou a urgência do caso, se a análise demonstrar a possibilidade de mover ação judicial com pedido de liminar.
A liminar é uma ferramenta jurídica que possibilita uma análise antecipada da ação judicial e, caso o juiz entenda pelo seu direito e pela urgência do início do tratamento, poderá determinar o imediato custeio do medicamento pelo plano de saúde.
Além de documentos pessoais, como cópia do RG, CPF, carteira do plano de saúde e últimos comprovantes de pagamento da mensalidade, existem dois documentos fundamentais: a negativa do plano de saúde e um relatório médico detalhado.
“Você deve pedir que seu médico forneça um bom e completo relatório médico sobre sua doença [...], sobre os tratamentos que você já fez e sobre a importância de você ter esse medicamento em um curto espaço de tempo”, orienta Elton Fernandes.
Muitos pacientes nos questionam sobre como deve ser o relatório médico para buscar a cobertura do fremanezumabe pelo plano de saúde.
E, para esclarecer essa dúvida, fornecemos o seguinte modelo que pode ser analisado pelo seu médico e, a critério dele, usado em uma eventual solicitação de custeio do medicamento:
Mas, note, este é apenas um modelo que mostra o que deve conter no relatório médico, como o histórico clínico, evidências científicas e justificativa da indicação de tratamento.
Cabe ressaltar que é responsabilidade do médico formular o relatório conforme a realidade do paciente que necessita do fremanezumabe.
Depois de reunir a documentação, procure um advogado especialista em ação contra planos de saúde para avaliar a possibilidade de obter na Justiça a cobertura do medicamento prescrito.
Além disso, é possível recuperar valores que você tenha gasto após a negativa do plano de saúde, caso tenha comprado o Ajovy®.
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Sim. Nesse caso, é preciso comprovar que não possui condições financeiras de custear o tratamento por conta própria.
Além disso, deve demonstrar que não existem outros medicamentos fornecidos pelo SUS (Sistema Único de Saúde) capazes de apresentar os mesmos resultados que o Ajovy® (fremanezumabe).
“Mesmo fora do RENAME, é plenamente possível ingressar com uma ação judicial a fim de exigir que o SUS forneça o medicamento, mas isso demanda análise do caso, pois os critérios tem sido alterados recentemente e pode ser bem mais complexo”, explica o especialista.
Com o auxílio de um advogado especialista em SUS, caso o fornecimento seja negado, é possível que esse advogado analise a possibilidade de buscar seu direito pelo SUS a fim de determinar o fornecimento da medicação que lhe foi prescrita.
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Atualmente, todo o processo é eletrônico. Desde o envio dos documentos até a audiência, tudo é feito de maneira remota. Ou seja, você não precisa sair de sua casa para ter a análise de um especialista.
“Uma ação judicial, hoje, tramita de forma inteiramente eletrônica em todo o Brasil, não importa em qual cidade você esteja. Então, você pode acessar um advogado especialista em Direito à Saúde que atenda a você de forma online”, conta Elton Fernandes.
Nunca se pode afirmar que se trata de “causa ganha”. E, para saber as reais possibilidades de sucesso de sua ação, é fundamental conversar com um advogado especialista em Direito à Saúde para avaliar todas as particularidades do seu caso, pois há diversas variáveis que podem influir no resultado da ação, por isso, é necessário uma análise profissional e cuidadosa.
O fato de existirem decisões favoráveis em ações semelhantes mostra que há chances de sucesso, mas apenas a análise concreta do seu caso por um advogado pode revelar as chances de seu processo. Portanto, converse sempre com um especialista no tema.
Escrito por:
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Elton Fernandes, advogado especialista em ações contra planos de saúde e professor de pós-graduação em Direito Médico e Hospitalar da USP de Ribeirão Preto, da Escola Paulista de Direito (EPD) e do Instituto Luiz Mário Moutinho, em Recife.
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