Saiba como agir quando a Amil processa clientes e pede abertura de Inquérito Policial por suposta ausência de preenchimento de doença preexistente em plano de saúde – Será que isso é legal?
Tem sido cada vez mais comum clientes procurarem o escritório afirmando que a operadora de saúde Amil entrou com ação na Justiça buscando anular o contrato de plano de saúde e, inclusive em alguns casos têm registrado Boletim de Ocorrência e solicitado abertura de Inquérito Policial visando apurar a suposta conduta criminosa.
A conduta da Amil tem chamado atenção posto que o relato dos clientes é quase sempre o mesmo: meses após ingressar no plano de saúde, ao solicitar um procedimento, o plano de saúde recusa alegando carência por doença preexistente e fraude.
Segundo o advogado especialista em plano de saúde Elton fernandes, o conceito de doença preexistente é doença ou lesão que saiba ser portador quando entra no plano de saúde, de forma que não basta que a doença já existisse, mas também precisa haver o conhecimento do consumidor quanto a existência dessa lesão e sua omissão pelo beneficiário. Este conceito de doença preexistente está definido nas regras da ANS.
Pelo conceito de doença preexistente, se o consumidor não sabia que existia a doença, não pode ser alegado fraude e, igualmente, há casos em que a doença já havia sido curada e muitos anos depois, ou então simplesmente o consumidor sequer se lembrou de que tinha aquele problema de saúde, por ser algo ínfimo ou que não estava latente em seu organismo há alguns anos.
Para casos de doença preexistente o consumidor terá de ficar 24 meses sem poder usar o plano de saúde para realizar tratamento de alta complexidade, como por exemplo cirurgias e exames de alto custo. Esse prazo é contado da data da contratação do plano de saúde. No caso de haver a necessidade de consultas, terapias e exames de baixa complexidade para o tratamento da doença preexistente declarada no contrato o consumidor poderá cumprir Carência Parcial Temporária (CPT), o que significa dizer que pode usar o convênio médico para essa doença, podendo realizar consultas e tratamentos, mas não os tratamentos mais caros considerados "procedimentos de alta complexidade" (PAC).
Contudo, é preciso tomar cuidado, pois nessas ações judiciais movidas pela Amil pede-se muitas vezes a rescisão do contrato e, se o consumidor simplesmente não se defender isso pode gerar um custo financeiro razoável, incluindo a condenação ao pagamento de honorários de sucumbência aos advogados da operadora de saúde.
Também em casos em que houve denúncia do consumidor à polícia é preciso que haja acompanhamento do caso por advogado a fim de promover a defesa visando o arquivamento do Inquérito Policial, pois se não for arquivado o Inquérito, nesse caso então poderá virar um processo penal com a possibilidade de condenação criminal do consumidor, reforçando a necessidade de um advogado especialista em plano de saúde.
É sempre importante entender o contexto do caso, quem preencheu a declaração de saúde do consumidor informando a doença preexistente e todos os detalhes que cercam o caso, sobretudo porque mesmo que tenha havido falha no dever de informação a Justiça poderá aplicar regras de proporcionalidade e razoabilidade, evitando assim a rescisão do contrato do plano de saúde.
A carência para doença preexistente num plano de saúde pode ser de até 24 meses a contar da data da contratação do plano de saúde e, assim, o consumidor poderá ter de cumprir a carência por tal prazo.
O plano de saúde poderá ofertar ao consumidor a retificação do documento de saúde, o que precisa ser bem analisado pelo consumidor, sugerindo-se sempre a consulta a um advogado especialista em plano de saúde e que seja conhecedor de todas as regras previstas dentro das resoluções normativas da ANS, por exemplo.
A prova da doença preexistente será sempre do plano de saúde, de forma que cabe à operadora a demonstração de que o consumidor agiu de má-fé ao não declarar a doença ou lesão preexistente e, assim, nesse caso compete a Amil demonstrar que o cliente não preeencheu corretamente a declaração de saúde e que a pessoa sabia da existência da doença.
Muitas vezes o plano de saúde notifica o consumidor solicitando que se preencha uma retificação da Declaração de Saúde apresentada no momento da contratação do convênio médico. A retificação pelo consumidor não pode ser interpretada como ato de má-fé e significará apenas que deverá ser cumprida carência para doença preexistente de até 24 meses, contado da data da contratação do plano de saúde.
Se o consumidor não retificar a declaração de saúde a Amil, por exemplo, alegando que de fato não sabia estar doença, nesse caso o plano de saúde terá que liberar o tratamento enquanto não conseguir provar a má-fé do consumidor ou então enquanto não conseguir ordem judicial que permita interromper o tratamento. Ou seja, a recusa em assinar a retificação na declaração de saúde obriga que a operadora continue ofertando o tratamento médico e cumpra todo o procedimento médico.
Nesse caso, o plano também poderá abrir uma denúncia na ANS contra o cliente a fim de que a ANS autorize a rescisão do contrato de plano de saúde.
O consumidor acusado de fraude injustamente poderá se insurgir desse tipo de acusação e, inclusive processar o convênio médico em seguida buscando indenização por danos morais, por exemplo, o que precisa ser bem conversado com um advogado.
Ao receber uma eventual ação judicial do plano de saúde alegando fraude, por exemplo, ou mesmo a intimação da delegacia pedindo o comparecimento do consumidor na polícia, é essencial dialogar com um advogado especialista em plano de saúde.
Fale sempre com um advogado especialista em plano de saúde caso a Amil tenha ingressado com ação judicial ou denunciado para a Delegacia, pois há meios legais para realizar a defesa a fim de que o consumidor não seja injustamente penalizado ou excessivamente punido, sendo importante uma análise do caso por um profissional especialista.
A equipe do escritório Elton Fernandes – Advocacia Especializada em Saúde presta assessoria jurídica online e presencial nos segmentos do Direito à Saúde e do Consumidor em todo o Brasil, pois os processos são eletrônicos e tudo pode ser feito de forma on line. Se você busca um advogado virtual ou prefere uma reunião presencial, consulte a nossa equipe, você pode enviar um e-mail para [email protected]
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