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Ao contratar um plano de saúde, é comum surgirem dúvidas sobre doenças já diagnosticadas: o que deve ser informado, quais são os riscos de omitir e como as operadoras verificam essas condições.
É importante saber que a omissão de informações pode trazer consequências sérias, como negativa de cobertura, alegações de má-fé e até cancelamento do contrato.
As operadoras podem identificar doenças preexistentes por meio de documentos médicos, exames anteriores e prontuários.
Por outro lado, a legislação e a jurisprudência reconhecem a proteção do consumidor nesses casos, especialmente quando não há comprovação de intenção de fraude.
Neste conteúdo, você vai entender:
Se você tem dúvidas sobre doença preexistente no plano de saúde, este artigo explica os principais pontos legais para evitar problemas e garantir seus direitos de forma segura.
Paciente lamenta recusa do plano de saúde por doença preexistente - Foto: Freepik
Doença preexistente é toda condição de saúde já diagnosticada e conhecida antes da assinatura do contrato com o plano de saúde. Em outras palavras, é necessário que exista um laudo, exame ou diagnóstico médico confirmado - sintomas isolados ou suspeitas não se enquadram nessa categoria.
Se a pessoa não tinha conhecimento da doença no momento da contratação, ela não pode ser considerada portadora de condição preexistente, mesmo que a enfermidade já estivesse presente em seu organismo.
Compreender essa diferença é importante porque as operadoras podem definir períodos de carência ou aplicar coberturas parciais temporárias em casos de doenças declaradas, conforme as regras da ANS.
Em casos que envolvem doenças preexistentes, um profissional especializado em Direito à Saúde pode analisar o contrato do plano, orientar sobre o correto preenchimento da declaração de saúde e avaliar eventuais alegações de omissão ou fraude feitas pela operadora.
Quando há negativa de cobertura, esse profissional também pode avaliar a possibilidade de ingressar com ação judicial, buscando o reconhecimento do direito ao atendimento conforme as normas da ANS e a legislação vigente.
Durante a análise do contrato e da declaração de saúde, as operadoras podem identificar indícios de condições preexistentes por meio de documentos e informações médicas, como:
Caso a operadora entenda que houve omissão intencional de alguma doença conhecida, ela pode restringir temporariamente a cobertura, negar procedimentos específicos ou, em situações comprovadas de má-fé, cancelar o contrato.
Essas medidas, no entanto, só são válidas quando há provas concretas de que o consumidor tinha conhecimento prévio da doença e omitiu deliberadamente essa informação.
Em situações em que há alegação de omissão ou fraude, é possível contar com orientação jurídica especializada na análise das provas apresentadas pela operadora, na contestação de eventuais irregularidades e na adoção das medidas cabíveis para garantir que os direitos do paciente sejam respeitados.
A carência é o período de espera previsto em contrato antes de o beneficiário poder utilizar determinados serviços do plano de saúde.
Para doenças preexistentes, a carência pode chegar a 24 meses para certos procedimentos, como:
Durante o período de carência, continuam garantidos os atendimentos de urgência, emergência, consultas e exames simples, conforme estabelece a legislação vigente.
Quando há negativa de cobertura sob alegação de carência, é possível contar com orientação jurídica especializada para analisar o contrato e verificar se a recusa está de acordo com a lei.
Caso sejam identificadas irregularidades, é possível recorrer ao Judiciário para solicitar o cumprimento da cobertura, inclusive por meio de pedido de liminar, conforme a situação.
A omissão intencional de uma doença preexistente pode ser caracterizada como fraude contratual, caso a operadora comprove que o beneficiário tinha conhecimento prévio da condição e optou por não declará-la.
É importante destacar que o ônus da prova cabe à operadora de saúde, que deve demonstrar de forma inequívoca a intenção de omitir a informação.
Nesses casos, advogado especialista em Saúde pode analisar a alegação de má-fé feita pela operadora, verificar se há provas consistentes e adotar as medidas cabíveis para garantir que o contrato seja interpretado conforme a legislação.
A jurisprudência tem reconhecido, em diversas situações, que a ausência de comprovação clara de omissão afasta a penalidade ao beneficiário.
Sim, mas com algumas particularidades. Se a condição foi declarada no momento da contratação, a operadora pode aplicar a Cobertura Parcial Temporária (CPT), que estabelece carência para determinados procedimentos.
No entanto, se o diagnóstico ocorreu apenas após a adesão ao plano, a operadora deve garantir a cobertura, especialmente em casos de urgência ou emergência.
É possível contar com orientação jurídica especializada para analisar a legalidade da negativa, avaliar a aplicação da carência e, se houver irregularidades, orientar sobre as medidas judiciais cabíveis para assegurar o tratamento adequado ao paciente.
Carência doença preexistente: como funciona no caso de doença preexistente - Foto: Freepik
Sim. A legislação garante a portabilidade de carências, que permite a troca de plano de saúde sem a perda de cobertura, desde que sejam atendidos os critérios definidos pela ANS. Também é possível realizar a migração de plano dentro da mesma operadora, conforme as regras vigentes.
O advogado especialista em Direito à Saúde pode avaliar se a nova operadora está cumprindo as normas da ANS, analisar eventuais imposições de carência indevidas e orientar o consumidor sobre as medidas cabíveis em caso de negativa na portabilidade.
As decisões judiciais sobre doenças preexistentes em planos de saúde têm, em grande parte, reconhecido a proteção do consumidor. A jurisprudência brasileira indica que:
Em situações de negativa considerada abusiva, é possível recorrer ao Poder Judiciário para buscar o reconhecimento do direito à cobertura e, quando aplicável, eventual indenização.
Em casos que envolvem doenças preexistentes, agir com transparência e reunir toda a documentação médica é essencial para evitar conflitos com o plano de saúde.
É recomendável buscar orientação jurídica especializada para entender as regras contratuais, identificar eventuais abusos e conhecer as medidas possíveis diante de uma negativa de cobertura.
O advogado com experiência em Direito à Saúde pode analisar o contrato, esclarecer dúvidas sobre a declaração de saúde e orientar sobre as medidas cabíveis, caso haja descumprimento das normas da ANS ou negativa indevida.
Assim, o consumidor se mantém informado e preparado para agir de forma segura, preservando seus direitos e evitando prejuízos no acesso ao tratamento.
Elton Fernandes, advogado especialista em Direito da Saúde, professor de pós-graduação em Direito Médico e Hospitalar da USP de Ribeirão Preto, da Escola Paulista de Direito (EPD) e do Instituto Luiz Mário Moutinho, em Recife, professor do Curso de Especialização em Medicina Legal e Perícia Médica da Faculdade de Medicina da USP, presidente da Comissão de Direito Médico e da Saúde da OAB de São Caetano do Sul e autor do livro "Manual de Direito da Saúde Suplementar: direito material e processual em ações contra planos de saúde".
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ELTON FERNANDES SOCIEDADE DE ADVOGADOS
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