A Justiça tem confirmado que pacientes com mieloma múltiplo têm direito ao tratamento com a Bendamustina (Ribomustin®) totalmente custeado pelo plano de saúde, mesmo sendo uma indicação de uso off label e sem previsão no rol da ANS
Pacientes com mieloma múltiplo têm direito ao tratamento com o medicamento Bendamustina (Ribomustin®) totalmente custeado pelo plano de saúde, mesmo sendo uma indicação de uso off-label e sem previsão no Rol de Procedimentos e Eventos da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar). Esse é o entendimento confirmado pela Justiça em diversas sentenças que já permitiram o acesso a essa medicação a segurados que receberam a recusa de fornecimento das operadoras de saúde.
Conforme explica o advogado especialista em ações contra planos de saúde, Elton Fernandes, este é um medicamento com registro sanitário na Anvisa (Agência Nacional de Vigilância Sanitária) e, de acordo com a lei, somente isto basta para que tenha cobertura por todos os convênios médicos.
Além disso, há embasamento científico para a indicação off-label da Bendamustina para tratar o mieloma múltiplo, portanto, não há o que se questionar sobre a obrigação que a operadora de saúde tem de custear esse tratamento. Nesse sentido, não importa qual justificativa seu plano de saúde tenha dado para negar o fornecimento da Bendamustina (Ribomustin®) para o tratamento do mieloma múltiplo, você pode conseguir, através da Justiça, que ele seja obrigado a lhe fornecer este medicamento.
Quer saber como? Confira, a seguir, as orientações do professor de Direito e advogado especialista em ações contra planos de saúde, Elton Fernandes, sobre como é possível obter a Bendamustina para o tratamento do mieloma múltiplo após a recusa do convênio.
RESUMO DA NOTÍCIA:
De acordo com a bula, a Bendamustina, princípio ativo do Ribomustin®, é um agente antineoplásico, que inibe ou impede a proliferação do câncer, e citocida, que destrói as células cancerígenas. Em bula, a Bendamustina é indicada, apenas, para o tratamento da de pacientes com leucemia linfocítica crônica. Apesar disso, também tem sido recomendado por médicos de todo o país para o tratamento do mieloma múltiplo, com base em estudos científicos que demonstraram a eficácia deste medicamento para tratar pacientes acometidos pela doença.
Isto é o que chamamos de tratamento off label, ou seja, fora da bula. E, conforme já mencionamos no início deste artigo, deve ser coberto por todos os planos de saúde sempre que houver recomendação médica fundamentada na ciência.
Os planos de saúde alegam que o tratamento do mieloma múltiplo com a Bendamustina é experimental para não terem que custear este medicamento de alto custo - cada caixa do Ribomustin® pode custar mais de R$ 2,9 mil. Mas a verdade é que esta é uma prática abusiva e ilegal, que tem sido combatida na Justiça através de vários processos que já permitiram a pacientes com mieloma múltiplo o tratamento com a Bendamustina.
O advogado especialista em ações contra planos de saúde, Elton Fernandes, explica que o fato de não haver indicação em bula para o tratar uma determinada doença não significa que a recomendação médica é para um tratamento experimental. Isto porque estes são conceitos completamente distintos. Veja o que cada um deles significa:
“Veja, se não existe qualquer evidência científica de que o tratamento funcione no caso concreto, evidentemente que o plano de saúde não estará obrigado a pagar uma medicação. Mas não é esse o caso que estamos tratando aqui. Para este caso há evidências científicas da possibilidade de tratamento com a Bendamustina para o mieloma múltiplo e, bem por isso, houve a recomendação do médico”, pondera Elton Fernandes.
Cabe destacar que a Bendamustina é um medicamento certificado pelos principais órgãos reguladores do mundo, como a FDA (Food and Drug Administration), a EMA (European Medicines Agency) e a Anvisa. Além disso, conta com estudos científicos que corroboram a recomendação médica para o tratamento do mieloma múltiplo. Portanto, não há o que se falar em uso experimental da Bendamustina para o mieloma múltiplo.
“Havendo recomendação médica baseada em pesquisa científica que corrobore com a indicação é um dever do plano de saúde fornecer, pois mesmo fora da bula, se há indicação científica, o tratamento não pode ser considerado experimental”, detalha Elton Fernandes.
Sim. De acordo com o advogado especialista em ações contra planos de saúde, Elton Fernandes, mesmo fora do rol da ANS, o tratamento do mieloma múltiplo com a Bendamustina tem cobertura obrigatória por todos os planos de saúde.
Elton Fernandes ressalta que o rol da ANS não tem o papel de limitar o acesso dos segurados aos tratamentos disponíveis, mas, apenas, servir como uma referência do que os convênios são obrigados a cobrir. Porém, de maneira abusiva, as operadoras de saúde se recusam a cobrir os medicamentos e procedimentos que ainda não foram incluídos no rol da ANS, fazendo com que milhares de segurados tenham que recorrer à Justiça para ter acesso aos tratamentos indicados por seus médicos de confiança.
“A ANS se perdeu em seu papel principal, pois a lei que criou a agência jamais permitiu que ela estabelecesse um rol de procedimentos onde apenas o que está nele é que fosse custeado pelos planos de saúde. Isto está errado. O rol da ANS é uma referência de cobertura, mas muita coisa não está no rol e, por exemplo, a Justiça continua mandando fornecer”, relata Elton Fernandes.
O advogado ressalta, ainda, que o rol da ANS não é superior à Lei dos Planos de Saúde, que estabelece como principal critério para a cobertura obrigatória de um medicamento o registro sanitário na Anvisa, e não sua inclusão no rol da ANS.
“O Rol de Procedimentos da ANS é irrelevante, porque a lei determina a cobertura deste medicamento e o rol da ANS é uma norma inferior à lei”, destaca.
Consta expressamente na decisão judicial que o rol de procedimentos da ANS poderá ser superado sempre que não houver outro tratamento que seja tão seguro e eficaz ao paciente, de forma que, nesse caso, é possível enquadrar dentro das exceções estabelecidas pela Justiça.
Quando se fala que o rol da ANS é “taxativo” ou, como dizem alguns seria “taxativo mitigado”, significa dizer que se trata da prioridade na cobertura pelos planos de saúde, mas que quando não houver um tratamento tão eficiente será possível buscar a cobertura do que está fora desse rol, bastando que haja evidência científica favorável.
Nos nossos processos, por exemplo, muito antes de se decidir se o rol era exemplificativo ou taxativo, tais cuidados em demonstrar que o tratamento é essencial e possui comprovação científica já vinham sendo adotados e, ademais, há anos nós assinamos plataformas de estudos científicos a fim de poder ajudar a fazer prova sobre a necessidade do tratamento.
Assista ao vídeo do advogado especialista em plano de saúde Elton Fernandes, professor na pós-graduação em Direito Médico e Hospitalar da USP de Ribeirão Preto, sobre a decisão do STJ acerca do rol de procedimentos da ANS:
Como já mencionado pelo advogado especialista em Direito à Saúde, Elton Fernandes, o que torna obrigatória a cobertura da Bendamustina pelo plano de saúde é o registro sanitário na Anvisa, conforme estabelece a lei. E a Bendamustina tem registro sanitário válido na Anvisa desde 2012.
“Diz a lei que, sempre que um remédio tiver registro sanitário na Anvisa, o plano de saúde é obrigado a fornecer o tratamento a você, mesmo fora do rol da ANS”, descreve Elton Fernandes.
Além disso, a lei determina que os planos de saúde cubram todas as doenças listadas no código CID (Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde), não podendo excluir tratamentos apenas porque não constam no rol da ANS ou porque não há indicação na bula do medicamento (off-label).
O mieloma múltiplo está relacionado no Código CID-10 C90, portanto, todo tratamento com certificação científica para esta doença deve ser, obrigatoriamente, coberto pelas operadoras de saúde.
“Não importa qual é a sua doença, porque toda e qualquer doença listada no Código CID tem cobertura obrigatória pelo plano de saúde. Havendo cobertura para a doença, consequentemente, deverá haver cobertura para o procedimento ou medicamento necessário para assegurar o tratamento”, ressalta Elton Fernandes.
Por isso, você tem direito ao tratamento do mieloma múltiplo com a Bendamustina, independente do tipo de contrato você possui - individual, familiar, empresarial ou coletivo por adesão - ou de qual operadora de saúde lhe presta a assistência médica - Bradesco, Sul América, Unimed, Unimed Fesp, Unimed Seguros, Central Nacional, Cassi, Cabesp, Notredame, Intermédica, Allianz, Porto Seguro, Amil, Marítima Sompo, São Cristóvão, Prevent Senior, Hap Vida ou qualquer outra.
Segundo o advogado especialista em ações contra planos de saúde, Elton Fernandes, é perfeitamente possível conseguir a Bendamustina (Ribomustin®) para o mieloma múltiplo através da Justiça. E o melhor: totalmente custeado pelo plano de saúde, mesmo após o tratamento ter sido negado por ele. Ou seja, você não precisa se preocupar em pedir reanálises ao seu convênio, pois dificilmente a operadora de saúde voltará atrás da decisão de recusar o medicamento, a menos que seja obrigada pela Justiça.
“Não há nenhum problema em você pedir a reavaliação do caso, mas devo dizer que isso não costuma funcionar e que, às vezes, você pode estar simplesmente perdendo tempo”, pondera Elton Fernandes.
Para ingressar na Justiça contra seu plano de saúde, o advogado Elton Fernandes explica que você terá que providenciar dois documentos fundamentais para o processo: o relatório médico e a recusa do convênio por escrito.
“Não deixe de solicitar ao seu plano de saúde as razões escritas da recusa. Peça que seu médico faça um excelente relatório clínico, justificando as razões pelas quais a Bendamustina é essencial ao seu caso e procure um advogado especialista em ação contra planos de saúde para lutar por seu direito”, orienta Elton Fernandes.
Você não terá que esperar muito para obter a Bendamustina para o tratamento do mieloma múltiplo pelo plano de saúde, após ingressar com a ação judicial, segundo o advogado especialista em ações contra planos de saúde, Elton Fernandes.
“Não se preocupe achando que a ação judicial vai durar muito tempo para efetivar o seu direito, pois, via de regra, essas ações judiciais costumam ser feitas com pedido de liminar, que é um tipo de tutela de urgência, um pedido que se faz à Justiça de uma análise provisória, mas muito rápida. De modo que a Justiça, concedendo a liminar, pode lhe permitir acesso ao medicamento em pouquíssimo tempo”, esclarece.
De acordo com Elton Fernandes, pacientes que entram com ação judicial, não raramente, 5 a 7 dias depois costumam receber o remédio e, quando muito, este prazo não ultrapassa os 15 dias, o que é um prazo absolutamente razoável.
O advogado ressalta, ainda, que você não precisa sair de sua casa para entrar com a ação contra o seu plano de saúde, já que, atualmente, todo o processo é feito de forma digital.
“Hoje um processo tramita de forma inteiramente eletrônica em todo o Brasil. Portanto, você pode ter um advogado especialista em Direito da Saúde para cuidar do seu caso. Por exemplo, nós estamos em São Paulo, mas cuidamos de casos em todo o Brasil. Dessa forma, é até possível que audiências sejam realizadas no ambiente virtual”, acrescenta.
Se você ainda tem dúvidas sobre a cobertura do Bendamustina (Ribomustin®) para o tratamento do mieloma múltiplo pelo plano de saúde, fale conosco. A equipe do escritório Elton Fernandes – Advocacia Especializada em Saúde atua em ações visando a cobertura de medicamentos, exames e cirurgias, casos de erro médico ou odontológico, reajuste abusivo, entre outros.
A equipe do escritório Elton Fernandes – Advocacia Especializada em Saúde presta assessoria jurídica online e presencial nos segmentos do Direito à Saúde e do Consumidor.
Nossos especialistas estão preparados para orientá-lo em casos envolvendo erro médico ou odontológico, reajuste abusivo no plano de saúde, cobertura de medicamentos, exames, cirurgias, entre outros.
Não importa se seu plano de saúde é Bradesco, Sul América, Unimed, Unimed Fesp, Unimed Seguros, Central Nacional, Cassi, Cabesp, Notredame, Intermédica, Allianz, Porto Seguro, Amil, Marítima Sompo, São Cristóvão, Prevent Senior, Hap Vida ou qualquer outro plano de saúde, pois todos têm obrigação de fornecer o medicamento.
Se você busca um advogado virtual ou prefere uma reunião presencial, consulte a nossa equipe, você pode enviar um e-mail para [email protected]. Caso prefira, ligue para (11) 3141-0440 envie uma mensagem de Whatsapp para (11) 97751-4087 ou então mande sua mensagem abaixo.
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