Pacientes de todo o país têm conseguido garantir que o plano de saúde Amil deve cobrir cemiplimabe (Libtayo), mesmo após terem a cobertura do medicamento negada. A Justiça tem considerado a indicação médica e o registro sanitário para condenar o plano.
O cemiplimabe (de nome comercial Libtayo) é encontrado na dosagem de 350 mg. E, para negar o custeio dessa medicação de alto custo, o plano de saúde Amil frequentemente alega algumas razões que a Justiça não aceita.
A seguir, você poderá entender melhor como a Amil pode ser obrigada a fornecer o medicamento cemiplimabe, ainda que seja um medicamento de alto custo, com o auxílio de um advogado especialista em plano de saúde.
O custo do cemiplimabe (Libtayo) pode chegar ao valor de R$47.320,00. Por isso, é bastante comum que os segurados que procuram pelo preço do cemiplimabe descubram que será necessário recorrer ao plano para solicitar o fornecimento do fármaco.
Em bula, o cemiplimabe é indicado para o tratamento de pacientes com câncer de pele (carcinoma cutâneo de células escamosas, também conhecido como carcinoma espinocelular) metastático ou localmente avançado que não são candidatos a cirurgia ou radioterapia curativas.
O grupo farmacêutico Sanofi anunciou que, em estudos realizados nos EUA, o Libtayo demonstrou resultados positivos em pesquisas relacionadas ao tratamento de pacientes com câncer de útero, sendo o primeiro imunoterápico a demonstrar melhora na sobrevida das pacientes, com redução de 31% do risco de morte, em comparação com a quimioterapia.
Ainda que essas e outras indicações de uso não estejam previstas expressamente na bula do medicamento, os casos de tratamentos considerados off label (fora da bula) também devem ser custeados pelos planos de saúde.
O plano de saúde Amil nega o custeio do cemiplimabe justificando que o remédio não está no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar). Mas, ainda assim é possível garantir judicialmente que o plano de saúde Amil deve cobrir cemiplimabe (Libtayo).
A Justiça declara a abusividade da recusa, porque o fornecimento do cemiplimabe é previsto em Lei, e ela é superior ao Rol da ANS, que é apenas o mínimo que um plano deve custear. Então, ao entrar com processo, você poderá obter o custeio do cemiplimabe pela Amil.
Não são relevantes as justificativas do plano de saúde, pois com a indicação médica, todo medicamento registrado pela Vigilância Sanitária deve ser fornecido ao paciente pelo plano. Por isso, ingressar na Justiça é seguro para conseguir acesso ao cemiplimabe pela Amil.
“A Justiça já decidiu inúmeras vezes que o mais importante é o medicamento oncológico ter o registro pela Anvisa e não pela ANS”, reforça o advogado Elton Fernandes, especialista em ação contra plano de saúde.
O necessário, nesse caso, é um bom laudo clínico, que fundamente as razões pelas quais essa medicação é essencial ao seu quadro clínico. Esse é um ponto de bastante impacto para a Justiça. E, ainda, mesmo que seu médico não esteja credenciado ao plano, é possível obter a medicação.
A Lei estabelece que o plano de saúde Amil deve cobrir cemiplimabe (Libtayo) porque o medicamento está registrado pela Anvisa (Agência Nacional de Vigilância Sanitária). Isso se estende a qualquer plano de saúde no país, já que a Lei é soberana.
Para que a Justiça dê uma decisão favorável, basta que o médico que acompanha o paciente prescreva a medicação, ainda que seja um tratamento off label (fora da bula).
“O critério para saber se o plano deve ou não fornecer o tratamento é saber se este remédio possui registro sanitário na Anvisa”, Elton Fernandes, advogado especialista em ações contra planos de saúde.
Sendo assim, com a autorização do medicamento pela Anvisa, havendo prescrição médica a decisão mais recorrente da Justiça é favorável ao segurado. O plano de saúde Amil (e todo e qualquer convênio médico no país) deve custear o cemiplimabe a você.
A opção mais eficaz é acionar a Amil na Justiça, por meio de uma ação liminar contra plano de saúde. A ação costuma ser bastante rápida, de modo que o custeio do medicamento costuma ser feito antes do final do processo. Solicite ao plano a recusa formalizada.
O advogado especialista em ação contra plano de saúde, Elton Fernandes explica que é possível conseguir logo no início a liberação de todo o tratamento pela Justiça determinando que a operadora de saúde pague a você o tratamento por completo.
A liminar, geralmente, é analisada e concedida pelos juízes em até 48 horas. Saiba mais detalhes sobre o que é liminar e o que acontece depois da análise da liminar:
Havendo uma boa indicação médica que comprove a urgência e a necessidade do tratamento, é possível obter uma decisão favorável. Esse tipo de ação é extremamente segura e rápida. Não há razões para temê-la. Se você ainda não se sente seguro para entrar na Justiça, fale conosco!
A equipe do escritório Elton Fernandes – Advocacia Especializada em Saúde presta assessoria jurídica online e presencial nos segmentos do Direito à Saúde e do Consumidor.
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