Plano de saúde antigo e não adaptado deve custear cirurgia cardíaca TAVI

A Justiça tem confirmado, em diversas sentenças, que, mesmo os planos de saúde antigos e não adaptados devem cobrir a cirurgia cardíaca pelo método TAVI

Você tem indicação médica para a realização da cirurgia cardíaca pelo método TAVI (Implante Percutâneo de Válvula Aórtica), mas a operadora se recusa a cobrir porque seu plano de saúde é antigo e não adaptado? Não se preocupe, pois é possível conseguir, através da Justiça, que ela seja obrigada a custear esse procedimento a você.

Isto porque, como explica o advogado especialista em Direito à Saúde, Elton Fernandes, esse método minimamente invasivo deve ser coberto por todos os planos de saúde, independente do tipo de contrato, já que é ato intrínseco à cirurgia cardíaca.

Além disso, apesar de não se submeterem à Lei dos Planos de Saúde, os contratos antigos e não adaptados são regidos pelo Código Civil e pelo Código de Defesa do Consumidor, que possibilitam o cumprimento da obrigação das operadoras de saúde, que é o de prestar assistência médica devida ao segurado, conforme a recomendação do médico.

Quer saber mais sobre o assunto? Continue a leitura deste artigo elaborado pela equipe do escritório Elton Fernandes - Advocacia Especializada em Saúde e descubra como lutar por seu direito.

RESUMO DA NOTÍCIA:

1. O que é a cirurgia cardíaca TAVI?

2. Mesmo com plano de saúde antigo e não adaptado, posso realizar a cirurgia cardíaca TAVI?

3. Há jurisprudência que confirme meu direito ao custeio da cirurgia cardíaca TAVI pelo plano de saúde antigo?

4. O que devo fazer para conseguir o custeio da cirurgia cardíaca TAVI pelo plano de saúde através da Justiça?

5. Devo esperar muito para realizar a cirurgia cardíaca TAVI pelo plano de saúde após ingressar com a ação judicial?

O que é a cirurgia cardíaca TAVI?

A cirurgia cardíaca TAVI (Implante Percutâneo de Válvula Aórtica) é um procedimento minimamente invasivo, que permite a correção em uma redução no diâmetro da válvula aórtica. Ele consiste em implantar uma prótese no anel valvar aórtico para restabelecer volumes normais de passagem do fluxo de sangue do ventrículo esquerdo para a aorta.

O implante percutâneo da prótese é realizado por punção na virilha e a prótese é guiada por um cateter através da aorta, sob visão de radioscopia e ecocardiografia, até ser posicionada no anel aórtico.

Antigamente, a correção na redução do diâmetro da válvula aórtica só podia ser corrigida através da cirurgia cardíaca convencional, com a abertura do tórax. Porém, este procedimento traz mais riscos ao paciente e demanda maior tempo de recuperação. 

Com a cirurgia cardíaca pelo método TAVI - um método mais moderno e minimamente invasivo - reduzem-se os riscos e o tempo de recuperação, proporcionando melhor qualidade de vida ao paciente. 

“Os médicos, muitas vezes, contraindicam a cirurgia cardíaca pelo método tradicional e recomendam o implante transcateter de válvula aórtica pelo método TAVI, com uma prótese Edwards Sapien, a fim de evitar a dissecção dos acessos vasculares que, segundo os profissionais, apresenta vantagens em relação ao método tradicional em razão da sua idade e do risco cirúrgico elevado a muitos pacientes”, explica o advogado especialista em Direito à Saúde, Elton Fernandes.

Mesmo com plano de saúde antigo e não adaptado, posso realizar a cirurgia cardíaca TAVI?

Sim. Ainda que você tenha um plano de saúde antigo e não adaptado - ou seja, contratado antes de 1999 e que não se aplica à Lei dos Planos de Saúde (Lei 9656/98) -, tem direito de realizar a cirurgia cardíaca TAVI totalmente custeada pelo convênio médico. 

A cirurgia cardíaca TAVI está listada no Rol de Procedimentos e Eventos da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) e, portanto, tem cobertura contratual obrigatória por todos os planos de saúde. O que ocorre, porém, é que as operadoras se recusam a cobrir o procedimento para segurados que têm contratos antigos, por não se submeterem à Lei dos Planos de Saúde.

Mas, mesmo se a operadora se recusar a cobrir o procedimento, você pode conseguir que ela seja obrigada pela Justiça, conforme explica o advogado especialista em Direito à Saúde, Elton Fernandes.

“O fato do contrato de plano de saúde ser antigo não é relevante, pois, ainda que não se aplique a Lei 9656/98, aplica-se ao caso as disposições do Código Civil e do Código de Defesa do Consumidor, o que pode ser suficiente para determinar que o plano de saúde cubra o procedimento indicado”, afirma o advogado.

Nesse sentido, Elton Fernandes afirma que não é necessário que você pague 20% mais caro para adaptar seu contrato antigo para ter a cobertura da cirurgia cardíaca TAVI, pois todos os segurados de planos de saúde têm direito a próteses e órteses, segundo a Justiça, independente do tipo de contrato que possuem.

“Nenhum plano de saúde pode excluir prótese e órtese quando existe cobertura para internação no contrato”, assegura o especialista em Direito à Saúde.

Desse modo, Elton Fernandes ressalta que a recusa da operadora de saúde em custear o Implante Percutâneo da Válvula Aórtica (TAVI) é abusiva e ilegal, uma vez que é ato intríseco à própria cirurgia cardíaca e necessário ao sucesso do procedimento. 

“O plano de saúde que se presta à cobertura do procedimento e, depois, exclui o custeio o material, como a prótese TAVI, que é intrínseco e indissociável do tratamento pretendido da doença está agindo de MÁ-FÉ, pois recebe as prestações que lhe são devidas e não se presta a dar respaldo às demandas dos seus beneficiários”, pondera.

Há jurisprudência que confirme meu direito ao custeio da cirurgia cardíaca TAVI pelo plano de saúde antigo?

Sim. Como já mencionado pelo advogado especialista em ações contra planos de saúde, Elton Fernandes, o fato de o contrato ser antigo e não adaptado é irrelevante, uma vez que todos os segurados têm direito a próteses e órteses quando existe cobertura contratual para internação.

“Deixar de cobrir o método TAVI é absolutamente ilegal. Mas por que é ilegal? Porque a lei prevê esse direito a todos os pacientes indistintamente e porque é o médico de confiança do paciente quem define a forma de tratar o paciente”, relativiza.

Autor de vários processos que possibilitaram a segurados de planos de saúde antigos e não adaptados o custeio da cirurgia cardíaca TAVI, Elton Fernandes afirma que é plenamente possível conseguir que a Justiça obrigue a operadora de saúde a cobrir este procedimento.

Confira, a seguir, um exemplo de sentença que condenou o plano de saúde a custear a cirurgia cardíaca TAVI a um segurado de contrato antigo:

Plano de saúde - contrato anterior à vigência da lei 9656/98 - Ausência de cobertura de prótese e órtese que não pode prevalecer - Contrato de plano de saúde que visa resguardar a saúde e vida do paciente segurado - Exclusão de cobertura de cirurgia cardíaca pelo “método TAVI” que é ilegal - Decisão mantida

O que devo fazer para conseguir o custeio da cirurgia cardíaca TAVI pelo plano de saúde através da Justiça?

Não se desespere se a operadora de saúde se recusar a custear a cirurgia cardíaca TAVI. Você pode conseguir, através da Justiça, que ela custeie esse tratamento, mesmo que seu plano de saúde seja antigo e não adaptado, conforme já explicado pelo advogado especialista em ações contra planos de saúde, Elton Fernandes.

Portanto, não é preciso que você recorra ao SUS (Sistema Único de Saúde) ou, então, que pague por esse procedimento de alto custo. Elton Fernandes afirma que, geralmente, a Justiça costuma analisar esse tipo de ação em poucos dias, possibilitando aos segurados a realização da cirurgia cardíaca TAVI rapidamente.

Para ingressar com a ação judicial contra o plano de saúde, Elton Fernandes recomenda que você providencie dois documentos essenciais para o processo: o relatório médico e a negativa do convênio por escrito.

“Solicite ao seu médico uma boa prescrição médica a respeito do seu caso e, claro, que ele faça um relatório explicando as vantagens do método TAVI a você especificamente”, orienta.

Sobre a recusa do convênio por escrito, é seu direito exigir esse documento e dever da operadora fornecer as razões pelas quais negou o procedimento. Não tenha receio de solicitar ao seu plano de saúde.

Por fim, procure um advogado especialista em ação contra planos de saúde, que poderá manejar uma ação judicial com pedido de liminar para que você possa realizar a cirurgia cardíaca TAVI o mais rápido possível.

“Mesmo que você esteja internado, mesmo que você esteja na iminência de realizar esse procedimento pagando, saiba que pode ser rápido entrar com uma ação judicial e buscar o custeio diretamente pelo plano de saúde sem que você precise gastar nada”, esclarece.

Elton Fernandes afirma, ainda, que se você optou em custear a cirurgia cardíaca TAVI, quando seu plano de saúde se recusou a cobrir esse método mais moderno, poderá entrar com uma ação judicial pleiteando o reembolso integral de todos os gastos que teve com o seu tratamento.

“É seu direito e a Justiça pode, inclusive, lhe conceder o reembolso com juros e correção monetária desde o momento em que você entrou com a ação e seu plano de saúde foi citado”, completa.

Devo esperar muito para realizar a cirurgia cardíaca TAVI pelo plano de saúde após ingressar com a ação judicial?

Não, como já destacado pelo advogado especialista em Direito à Saúde, Elton Fernandes, é possível conseguir que o plano de saúde seja obrigado pela Justiça a custear a cirurgia cardíaca TAVI em poucos dias. Isto porque esse tipo de ação, geralmente, é feito com pedido de liminar - uma ferramenta jurídica que, se deferida, pode antecipar o direito do paciente no início do processo.

“A liminar é uma decisão provisória que, no começo do processo, logo quando o juiz toma contato com o seu caso - por exemplo, em 48 horas -, pode permitir que ele autorize essa cirurgia e determine que seu plano de saúde cumpra essa ordem judicial”, explica Elton Fernandes.

Segundo o advogado, caso o plano de saúde não cumpra imediatamente a determinação de custeio da cirurgia cardíaca TAVI, pode ser multado, por isso, as operadoras costumam cumprir essa ordem judicial no tempo determinado pelo juiz.

“Liminares são rapidamente analisadas pela Justiça. Há casos em que, em menos de 24 ou 48 horas, a Justiça fez a análise deste tipo de procedimento e, claro, deferiu aos pacientes o custeio da cirurgia cardíaca pelo método TAVI”, relata Elton Fernandes.

O advogado ressalta, ainda, que você não precisa sair de sua casa para processar o seu plano de saúde, já que, atualmente, todo o processo é feito de forma digital, inclusive a audiência.

“Uma ação judicial, hoje, tramita de forma inteiramente eletrônica em todo o Brasil, não importa em qual cidade você esteja. Então, você pode acessar um advogado especialista em Direito à Saúde que atenda a você de forma online”, esclarece Elton Fernandes.

Se você ainda tem dúvidas sobre a cobertura da cirurgia cardíaca TAVI, fale conosco. A equipe do escritório Elton Fernandes – Advocacia Especializada em Saúde atua em ações visando a cobertura de medicamentos, exames e cirurgias, casos de erro médico ou odontológico, reajuste abusivo, entre outros.