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A cirurgia para correção do estrabismo é indicada para restabelecer o equilíbrio entre as forças dos músculos oculares externos, visando reposicionar o globo ocular.
Dessa forma, através deste procedimento cirúrgico, é possível corrigir o desalinhamento ocular e, quando possível, restaurar a visão binocular.
Ela é considerada uma cirurgia relativamente simples, que dura cerca de uma hora e é feita sob anestesia local ou geral.
O procedimento integra o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar), o que significa que sua cobertura é obrigatória pelos planos de saúde, quando houver indicação médica.
Mesmo assim, muitos pacientes relatam dificuldades para obter a autorização do convênio, situação que tem sido objeto de análise pela Justiça, especialmente quando há prescrição médica que justifica a realização da cirurgia.
A seguir, entenda como o procedimento é feito, quando costuma ser indicado, qual o valor aproximado e o que fazer em caso de recusa do plano de saúde.
A cirurgia de estrabismo tem como objetivo corrigir desalinhamentos oculares. Para isto, o médico cirurgião faz alguns cortes na área de fixação do olho, nos músculos extraoculares, de forma que permita mudar sua posição, soltando ou tensionando os músculos.
Geralmente, a cirurgia de correção do estrabismo dura uma hora e a recuperação total do paciente ocorre em até um mês após sua realização.
Este tipo de procedimento cirúrgico é indicado para casos de desalinhamento ocular que prejudicam a capacidade funcional ou estética do paciente, sendo uma cirurgia reparadora.
Assim como todo procedimento cirúrgico, a cirurgia para correção do estrabismo tem seus riscos, que podem ser infecção, descolamento de retina e perda de visão.
No entanto, o risco de problemas neste tipo de cirurgia que levam à perda visual, por exemplo, é menor que 0,03%.
Já o risco de infecção é de cerca de 1%, sendo que a maioria dos casos é tratada com sucesso com antibióticos.
A cirurgia de estrabismo pode custar entre R$ 2.500 e R$ 10.000. Ou seja, estamos falando de um procedimento cirúrgico caro, cujo preço pode inviabilizar sua realização para quem não tem a cobertura do plano de saúde.
Sim, é possível corrigir o estrabismo sem cirurgia, utilizando recursos como o uso de óculos com lentes especiais e a aplicação de toxina botulínica no músculo ocular.
Porém, quem define o tratamento mais adequado ao paciente é o médico que o acompanha, de acordo com a causa do estrabismo e sintomas que apresenta.
Sim. Havendo recomendação médica que justifique a realização do procedimento cirúrgico, é dever do plano de saúde cobrir a cirurgia para correção do estrabismo.
Também conhecido como vesgueira, o estrabismo é um problema gerado por um desequilíbrio da musculatura ocular, que impede que os olhos fiquem paralelos.
Existem diferentes tipos de estrabismo: desvios verticais (para cima e para baixo), convergentes (para dentro) e divergentes (para fora), permanentes ou intermitentes.
Esta condição pode ser congênita ou adquirida ao longo da vida, devido a diabetes, traumatismo craniano, baixa visão, alto grau de hipermetropia ou hipertireoidismo, por exemplo.
Por isso, por mais que em muitos casos exista o fator estético, a cirurgia de correção do estrabismo trata um problema de saúde.
Tanto que este procedimento cirúrgico está previsto na lista de cobertura obrigatória dos planos de saúde, o rol da ANS.
Apesar disso, é comum as operadoras se recusarem a custear a cirurgia de estrabismo. Em alguns casos, essa negativa tem sido questionada judicialmente, e há decisões que a consideram indevida.
>> Entenda o que fazer em caso de negativa de cobertura pelo plano de saúde
Há decisões judiciais que reconhecem o direito dos pacientes à cobertura da cirurgia de correção do estrabismo pelos planos de saúde, especialmente quando há recomendação médica que comprove a necessidade do procedimento.
Em alguns casos, os tribunais também determinam o pagamento de indenização por danos morais, considerando o impacto da recusa injustificada sobre o paciente.
De modo geral, entende-se que a negativa de custeio pode ser incompatível com o dever contratual de garantir o tratamento indicado, sobretudo quando a cirurgia tem caráter reparador e funcional, e não meramente estético.
A seguir, alguns exemplos de decisões judiciais sobre o tema:
Apelação - Plano de saúde - Recurso redistribuído à 20ª Câmara Extraordinária de Direito Privado, por força da Resolução nº 737/2016 - Cirurgia para correção de estrabismo - Contrato submetido às regras do CDC - Súmula 469, do STJ - Nulidade de cláusula que exclua o tratamento, por configurar ofensa ao Código de Defesa do Consumidor - Irrelevante a alegação de não inserção do procedimento no rol da ANS - Súmula 102 desta Corte - Sentença mantida - Recurso a que se nega provimento.
APELAÇÃO. AÇÃO COMINATÓRIA E INDENIZATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. Negativa de cobertura de cirurgia de Correção de Estrabismo. Inadmissibilidade. Procedimento que está abrangido contratualmente, inexistindo cláusula limitativa do direito da apelante. Contrato que se submete às regras do CDC. Inteligência da Súmula 469 do STJ. Intervenção, ademais, que foi indicada por médico especialista e tem a finalidade de corrigir o estrabismo, ante o insucesso do tratamento clínico. Não se trata de procedimento meramente estético. DANO MORAL. Ocorrência. Valor em consonância com o patamar indenizatório fixado por esta C. Câmara. RECURSO NÃO PROVIDO.
AÇÃO DECLARATÓRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM PEDIDO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – Parcial procedência, para condenar à ré a realizar a cirurgia prescrita ao autor – Insurgência do requerente – DANO MORAL - A recusa injustificada na autorização de cirurgia gera abalo psicológico ao paciente, principalmente diante da urgência do procedimento e do tempo em que o autor permaneceu aguardando uma resposta da operadora - Dano moral configurado - Indenização fixada em R$10.000,00 – Retificação da parte dispositiva da sentença para que conste a incidência de multa diária de R$ 5.000,00 a partir da decisão que majorou as astreintes – RECURSO PROVIDO.
Caso o plano de saúde negue a cobertura da cirurgia de estrabismo, o paciente pode buscar orientação jurídica para avaliar a possibilidade de uma ação judicial.
É importante reunir a negativa formal do plano e o relatório médico que comprove a necessidade do procedimento.
Em algumas situações, o pedido pode incluir uma liminar, medida que busca o custeio da cirurgia de forma rápida, enquanto o processo é analisado pela Justiça.
Caso o paciente tenha custeado o tratamento por conta própria, há situações em que a Justiça pode ser acionada para avaliar a possibilidade de reparação ou ressarcimento dos valores pagos.
Nunca se pode afirmar que se trata de “causa ganha”. E, para saber as reais possibilidades de êxito de sua ação, é recomendável conversar com um advogado especialista em Direito à Saúde para avaliar todas as particularidades do seu caso. Há diversas variáveis que podem influir no resultado da ação, por isso, é necessário uma análise profissional e cuidadosa.
O fato de existirem decisões favoráveis em ações semelhantes mostra que há precedentes, mas apenas a análise concreta do seu caso por um advogado pode revelar as chances de seu processo.
Elton Fernandes, advogado especialista em Direito da Saúde, professor de pós-graduação em Direito Médico e Hospitalar da USP de Ribeirão Preto, da Escola Paulista de Direito (EPD) e do Instituto Luiz Mário Moutinho, em Recife, professor do Curso de Especialização em Medicina Legal e Perícia Médica da Faculdade de Medicina da USP, presidente da Comissão de Direito Médico e da Saúde da OAB de São Caetano do Sul e autor do livro "Manual de Direito da Saúde Suplementar: direito material e processual em ações contra planos de saúde".
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ELTON FERNANDES SOCIEDADE DE ADVOGADOS
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