Plano de saúde deve cobrir a crioablação endoscópica por balão para câncer de bexiga

É possível ter o custeio da crioablação endoscópica por balão para câncer de bexiga pelo plano de saúde sempre que houver recomendação médica fundamentada

Com base em estudos científicos recentes, médicos de todo o país têm recomendado a crioablação endoscópica por balão para o tratamento do câncer de bexiga.

E, sempre que indicado para este fim, os planos de saúde são obrigados a custear o procedimento, ainda que não esteja previsto no Rol de Procedimentos e Eventos da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar).

Vale destacar que essa listagem é apenas uma referência do que deve ser coberto, e não representa tudo que as operadoras devem custear.

Por isso, mesmo fora do rol da ANS, deve haver a cobertura da crioablação endoscópica por balão para câncer de bexiga.

E, caso o plano de saúde se recuse a custeá-lo, é possível reclamar este direito na Justiça.

Quer saber como? Vamos explicar neste artigo. Confira!

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O que é a crioablação endoscópica por balão?

A crioablação é um procedimento que permite ressecar tecidos através do uso do frio extremo. No caso da crioablação endoscópica por balão, o nitrogênio líquido é guiado por via endoscópica até o local que se deve tratar. Desse modo, o médico consegue realizar os sucessivos congelamentos que vão destruir o tumor de um modo pouco invasivo.

Crioablação endoscópica por balão para câncer de bexiga

Em pacientes com câncer de bexiga, a crioablação endoscópica com balão tem sido recomendada após resultados de um estudo científico que demonstraram que o procedimento é uma terapia adjuvante segura e eficaz com ressecção transuretral (RTU) para câncer de bexiga não invasivo do músculo. Ou seja, o procedimento é recomendado no estádio I e para a eliminação do tumor residual da bexiga. 

Segundo o estudo de Fase 2 multicêntrico, os pacientes com câncer de bexiga nestas condições que receberam a crioablação endoscópica por balão após a RTU tiveram uma melhor sobrevida livre de recorrência e sobrevida livre de progressão.

Plano de saúde deve cobrir a crioablação para câncer de bexiga?

Sim. É dever do plano de saúde cobrir a crioablação endoscópica por balão para câncer de bexiga, pois há comprovação científica da eficácia deste tratamento.

Note, ao recomendar o tratamento, o médico se baseia na ciência para indicar o método mais benéfico ao paciente. Ocorre que, diferente do profissional da saúde que se atualiza constantemente em relação ao surgimento de novas técnicas, a atualização do rol da ANS não consegue acompanhar a evolução científica, ficando defasado.

Mas de acordo com a Lei dos Planos de Saúde, os planos de saúde são obrigados a cobrir todas as doenças listadas na Classificação Internacional de Doenças (CID), bem como seus respectivos tratamentos. E o câncer de bexiga está previsto no Código CID C67.

Por isso, ainda que a crioablação endoscópica por balão não tenha sido incluída no rol da ANS para o câncer de bexiga, é possível buscar a cobertura do procedimento pelo plano de saúde.

Veja o que diz a Súmula 102 do Tribunal de Justiça de São Paulo sobre este tema:

“Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS.” 

Rol da ANS não limita cobertura do procedimento

Além do mais, a Lei 14.454/22 estabelece que o rol da ANS é apenas uma lista de referência básica, havendo possibilidade de cobertura para casos em que o procedimento não conste nela.

Para isto, a norma exige o cumprimento de um dos seguintes critérios:

1. a) existência de comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico;
2. b) existência de recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec) ou recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.

E, como mencionamos anteriormente, a crioablação endoscópica por balão tem comprovação científica de sua eficácia para o tratamento do câncer de bexiga.

Por isso, pode ser coberto pelo plano de saúde quando prescrito pelo médico com base nestas evidências da ciência.

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Como obter o custeio da crioablação para câncer de bexiga?

É importante ter um relatório médico bem fundamentado, que demonstre a importância e urgência da crioablação endoscópica por balão para o seu tratamento do câncer de bexiga. 

Neste sentido, é importante que o médico cite os estudos científicos que balizam a recomendação, bem como os tratamentos anteriores e o porquê este é o melhor procedimento para o seu caso concreto.

E, caso o plano de saúde se recuse a cobrir a crioablação para câncer de bexiga, procure um advogado especialista em Direito à Saúde para lutar por seu direito na Justiça.

Com o relatório médico e a recusa do convênio por escrito, ele poderá ingressar com uma ação judicial com pedido de liminar, a fim de buscar o custeio do procedimento com urgência.

A ação judicial demora muito?

Não raramente, pacientes que ingressam com a ação judicial para o custeio da crioablação endoscópica por balão para câncer de bexiga pelo plano de saúde costumam obter um parecer da Justiça em pouco tempo.

Isto é possível graças à liminar, uma ferramenta jurídica também conhecida como tutela de urgência que, se eventualmente deferida, permite o custeio do procedimento ainda no início do processo.

Entenda melhor como funciona a liminar com a explicação do advogado Elton Fernandes no vídeo abaixo:

Esse tipo de ação é “causa ganha”?

Nunca se pode afirmar que se trata de “causa ganha”. E, para saber as reais possibilidades de sucesso de sua ação, é fundamental conversar com um advogado especialista em Direito à Saúde para avaliar todas as particularidades do seu caso, pois há diversas variáveis que podem influir no resultado da ação, por isso, é necessário uma análise profissional e cuidadosa.

O fato de existirem decisões favoráveis em ações semelhantes mostra que há chances de sucesso, mas apenas a análise concreta do seu caso por um advogado pode revelar as chances de seu processo. Portanto, converse sempre com um especialista no tema.

Como contratar um advogado especializado em Saúde?

Você pode contratar um advogado especialista em Direito à Saúde estando em qualquer região do Brasil. Isto porque, atualmente, todo o processo é inteiramente eletrônico.

Desse modo, tanto a entrega de documentos como as reuniões e audiências ocorrem no ambiente virtual.

Nosso escritório, por exemplo, está sediado em São Paulo, mas atende em todo o país, de maneira remota.

Portanto, esteja você em qualquer cidade do país, é possível contar com a experiência de um escritório especialista em Direito à Saúde como o nosso, habituado a lidar com ações judiciais contra planos de saúde.

Se você ainda tem dúvidas sobre a cobertura da crioablação endoscópica por balão para câncer de bexiga pelo plano de saúde, fale conosco. A equipe do escritório Elton Fernandes – Advocacia Especializada em Saúde atua em ações visando a cobertura de medicamentos, exames e cirurgias, casos de erro médico ou odontológico, reajuste abusivo, entre outros.

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