Faça sua Pesquisa
Receber o diagnóstico de um tumor já impõe ao paciente uma carga emocional e física significativa.
Quando, além disso, o plano de saúde nega a cobertura do tratamento indicado pelo médico, como a crioablação guiada por imagem, surge um segundo problema: a necessidade de lidar com entraves administrativos e jurídicos em um momento de extrema vulnerabilidade.
Essa situação é mais comum do que se imagina. A negativa costuma vir acompanhada de uma justificativa aparentemente técnica: o procedimento não consta do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar).
No entanto, essa justificativa, isoladamente, nem sempre se sustenta do ponto de vista jurídico.
Ao longo deste conteúdo, você vai entender quando o plano de saúde pode ser obrigado a cobrir a crioablação, quais são os argumentos mais utilizados pelas operadoras para recusar o procedimento, como a Justiça tem analisado esses casos e quais caminhos podem ser adotados diante da negativa.
Crioablação: para que serve e qual o preço - Imagem gerada por IA
A crioablação tumoral é um procedimento minimamente invasivo utilizado no tratamento de determinados tumores sólidos.
A técnica consiste na introdução de agulhas especiais (criossondas) diretamente no interior da lesão, com auxílio de métodos de imagem, como tomografia computadorizada ou ultrassonografia.
A partir disso, são aplicados gases em temperaturas extremamente baixas, capazes de destruir as células tumorais de forma localizada, preservando, na medida do possível, os tecidos saudáveis ao redor.
Entre as principais indicações clínicas estão:
O procedimento costuma ser indicado, sobretudo, quando o paciente não é um bom candidato à cirurgia convencional.
Além disso, trata-se de uma técnica com respaldo na literatura médica e utilizada em centros especializados, com equipamentos registrados na Anvisa (Agência Nacional de Vigilância Sanitária).
O custo da crioablação pode variar significativamente conforme diversos fatores, como a localização do tumor, a complexidade do caso, o hospital e equipe médica e a necessidade de internação.
De forma geral, o preço da crioablação guiada por imagem pode variar entre R$ 15 mil e R$ 60 mil ou mais na rede privada.
Esse valor representa uma barreira relevante para a maioria dos pacientes, especialmente durante o tratamento oncológico, em que frequentemente há redução da capacidade laboral e aumento de despesas médicas.
Por esse motivo, a discussão sobre a cobertura pelo plano de saúde ganha especial relevância prática.
Cobertura da crioablação pelo plano de saúde - Imagem gerada por IA
Sim. Diante da recomendação médica fundamentada na ciência, o plano de saúde pode ser obrigado a cobrir a crioablação guiada por imagem.
A Lei dos Planos de Saúde (Lei n.º 9.656/1998) estabelece que todas as doenças listadas na Classificação Internacional de Doenças (CID) , o que inclui, em regra, os tratamentos necessários ao seu controle.
Apesar disso, é comum que os planos de saúde recusem a cobertura da crioablação com base na ausência do procedimento no rol da ANS.
Esse cenário, contudo, passou a ser analisado de forma diferente após a Lei nº 14.454/2022, que alterou a legislação para admitir a cobertura de procedimentos fora do rol quando presentes determinados requisitos, tais como:
Dessa forma, quando esses critérios estão presentes, a negativa baseada exclusivamente na ausência do procedimento no rol pode ser considerada abusiva, a depender da análise do caso concreto.
Diante da recusa de cobertura da crioablação, é importante adotar uma abordagem organizada e baseada em documentação consistente.
O primeiro passo é reunir todos os documentos médicos relevantes, como o relatório detalhado, exames, laudos e a justificativa técnica para a escolha do tratamento indicado.
Também é essencial obter a negativa formal do plano de saúde, preferencialmente por escrito, pois esse registro pode ser necessário para eventuais medidas posteriores.
Além disso, o paciente pode registrar uma reclamação junto à Agência Nacional de Saúde Suplementar, órgão responsável por regular e fiscalizar as operadoras de planos de saúde no Brasil. Esse canal administrativo pode ser utilizado para questionar a recusa e buscar uma solução inicial para o caso.
Por fim, especialmente em situações que envolvem urgência ou risco à saúde, pode ser necessário avaliar a adoção de medidas judiciais para discutir a negativa e buscar o acesso ao tratamento indicado.
Em casos que envolvem risco à saúde ou necessidade de início imediato do tratamento, pode ser requerida uma tutela de urgência (liminar).
Essa decisão provisória pode determinar que o plano autorize o procedimento antes do julgamento final do processo.
A concessão depende da análise de elementos como urgência clínica, documentação médica e plausibilidade do direito alegado.
Quando o paciente realiza o procedimento de forma particular, após ter a recusa do tratamento pelo plano de saúde, pode haver a possibilidade de pleitear o reembolso.
Essa análise depende de fatores como condições contratuais, justificativa da negativa e comprovação da necessidade do tratamento com a crioablação.
A negativa de cobertura da crioablação pelo plano de saúde não deve ser analisada de forma automática.
O atual cenário jurídico, especialmente após a Lei nº 14.454/2022, exige uma avaliação individualizada, que leve em conta a indicação médica, a evidência científica e as condições do caso concreto.
Em determinadas situações, a recusa pode ser questionada, sobretudo quando compromete o acesso a um tratamento necessário, como a crioablação.
Cada caso, no entanto, possui particularidades próprias e deve ser analisado de forma técnica e cuidadosa.
Diante desse cenário, a atuação de um advogado especialista em Direito à Saúde pode ser essencial para analisar a legalidade da negativa, orientar sobre os caminhos possíveis e, quando necessário, adotar as medidas cabíveis para buscar o acesso ao tratamento.
Isso porque a avaliação jurídica envolve não apenas a leitura do contrato, mas também a análise da indicação médica, das normas da Agência Nacional de Saúde Suplementar e do entendimento dos tribunais sobre o tema.
Elton Fernandes, advogado especialista em Direito da Saúde, professor convidado de pós-graduação da USP, da USP de Ribeirão Preto, da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo, da Escola Paulista de Direito (EPD) e do Instituto Luiz Mário Moutinho, em Recife. É presidente da Comissão de Direito Médico e da Saúde da OAB de São Caetano do Sul e autor do livro "Manual de Direito da Saúde Suplementar: direito material e processual em ações contra planos de saúde".
Siga nossas redes sociais e saiba mais sobre Direito da Saúde:
ELTON FERNANDES SOCIEDADE DE ADVOGADOS
22.692.544/0001-02
