Pacientes com prescrição médica tem o direito assegurado por lei de que a Unimed deve pagar pelo medicamento crizotinibe (Xalkori), obrigação que se estende a qualquer convênio médico.
O medicamento Xalkori (200 mg / 250 mg), segundo diz a bula, é indicado para o tratamento de câncer de pulmão não pequenas células, muito embora possa também ser prescrito no tratamento de outras enfermidades, de acordo com a avaliação médica.
Se você solicitou o crizotinibe ao plano de saúde Unimed e obteve uma negativa, siga o conselho do advogado especialista em plano de saúde:
“Há inúmeras decisões judiciais, há outros tantos pacientes conseguindo esse medicamento e, portanto, a minha dica é, lute por esse direito. Fale com um advogado especialista em plano de saúde porque você também pode conseguir isso rapidamente pelo plano de saúde”, garante Elton Fernandes.
Veja neste artigo:
Acompanhe aqui os esclarecimentos dessas dúvidas e as orientações sobre como conseguir a cobertura de medicamentos como o crizotinibe junto ao plano de saúde Unimed.
Sim, é possível lutar na Justiça e garantir que Unimed deve pagar pelo medicamento crizotinibe (Xalkori) também nesses casos. Os tribunais têm difundido o entendimento de que o médico poderá prescrever o crizotinibe para outros tratamentos não estejam descritos na bula (tratamento off label).
Isso é possível visto que o médico é a pessoa mais qualificada (técnica e cientificamente) para indicar um tratamento a seu paciente.
“É possível exigir que o plano de saúde forneça o medicamento ainda que a doença pela qual está sendo indicado o tratamento, não conste na bula do remédio. [...] Para a Justiça, o grande critério é o registro sanitário do medicamento no Brasil. O fato de seu médico estar recomendando um medicamento de forma off label não impede que o plano de saúde seja condenado a pagar”, ressalta Elton Fernandes.
Desse modo, o plano de saúde não está autorizado a interferir nessa prescrição, e, portanto, a Unimed deve fornecer o medicamento crizotinibe, mediante a prescrição médica.
Todo plano de saúde, mesmo que você possua um contrato básico, deve dar cobertura ao crizotinibe, e isso se estende à operadora Unimed.
Isso se deve ao fato de que o paciente tem direito ao custeio pelos planos de fármacos registrados na Anvisa (Agência Nacional de Vigilância Sanitária), além disso, ainda que sejam medicamentos de alto custo ou então medicamentos fora do rol da ANS (Agência Nacional de Saúde).
“Não se importe com o Rol de Procedimentos da ANS, com as Diretrizes de Utilização da ANS ou mesmo quando a operadora diz que você não tem direito a um tratamento porque não tem cobertura contratual, todo e qualquer contrato se submete à lei, o Rol de Procedimentos da ANS é inferior à lei, e a Lei dos Planos de Saúde garante o acesso a esse tipo de medicamento”, esclarece Elton Fernandes.
Continue a leitura e saiba mais sobre como a ANS se posiciona em relação a cobertura do crizotinibe pelos planos de saúde.
A ANS prevê o medicamento crizotinibe quando indicado para o tratamento de câncer de pulmão não pequenas células (CPNPC) avançado que seja positivo para quinase de linfoma anaplásico (ALK).
No entanto, em 2020, decidiu por não recomendar a incorporação do crizotinibe para pacientes com Câncer de pulmão de não pequenas células avançado e positivo para 1 c-ros oncogene (ROS1).
Para a Justiça, vale a prescrição médica, ainda que seja para um tratamento fora da bula ou que contradiga o que está determinado pela ANS. Vamos observar dois exemplos. As duas decisões citadas abaixo voltam-se para o mesmo entendimento:
APELAÇÃO - Ação de obrigação de fazer – Plano de Saúde – Negativa de fornecimento do medicamento Crizotinibe para tratamento quimioterápico – Insurgência da ré alegando que o fornecimento do medicamento não está previsto no rol de procedimentos básicos da ANS, além do medicamento ser experimental para a doença que acomete a apelada (off label) – Aplicação das súmulas 96 e 102 desta Corte – Rol de procedimentos da ANS meramente exemplificativo – Cabe ao médico a escolha do tratamento – Precedentes do STJ e do TJSP - Sentença mantida - Apelo improvido.
PLANO DE SAÚDE. QUIMIOTERAPIA. MEDICAMENTO "CRIZOTINIBE" ("XALKORI"). Impossibilidade de escolha pelo plano do método de tratamento de doença coberta. Direito do consumidor ao tratamento mais avançado, prescrito pelo médico, com melhor eficácia à doença que o acomete. Irrelevância da alegação que se trata medicamento de uso experimental, "off-label", ou que não está previsto no rol da ANS. Aplicação das Súmulas nºs 95 e 102, TJSP. Medicamente registrado pela ANVISA. Precedentes. Cobertura devida. Recurso não provido.
Conclui-se, então, que é muito comum a Justiça se posicionar dando irrelevância ao Rol de Procedimentos da ANS e do uso do medicamento caracterizado como off label. Nesses casos, a prescrição médica deve prevalecer em função de o medicamento ser devidamente registrado na Anvisa.
Sim. Se o juiz analisar o caso e entender que houve algum tipo de prejuízo psicológico ao paciente pela negativa de custeio ter gerado a demora no início ou continuidade do tratamento, além de obrigar a Unimed a fornecer o crizotinibe, ele pode estipular um ressarcimento por danos morais, como na sentença a seguir:
Plano de saúde – Negativa de cobertura para tratamento de câncer de pulmão com a medicação XALKORI (CRIZOTINIBE) – Inadmissibilidade, porque a medicação já foi aprovada pela ANVISA e não é off label como alegado – Danos morais fixados em R$ 10.000,00 – Multa em razão do descumprimento da obrigação mantida – Recurso improvido
A inadmissibilidade da negativa, decorrente da aprovação do medicamento pela Anvisa e da constatação de que não é um medicamento do uso off label, levou a esse entendimento.
Para mover uma ação judicial visando garantir que a Unimed deve pagar pelo medicamento crizotinibe (Xalkori), é fundamental que você tenha em mão: um relatório médico detalhando seu quadro clínico, a prescrição médica e a negativa do plano de saúde (justificada) para negar a cobertura.
Ao conversar com um advogado especialista em ações contra planos de saúde, o profissional poderá orientá-lo sobre o funcionamento do processo e outros documentos que possam ser necessários.
Sabia que você pode conseguir o crizotinibe pela Unimed rapidamente através de uma liminar? Quer saber como? Assista a este vídeo e entenda pelas explicações de Elton Fernandes, advogado especialista em planos de saúde e liminares:
Se a Unimed negou o custeio do crizotinibe ou qualquer outro procedimento, fale conosco! Nossa equipe especializada pode te orientar sobre seu caso!
O escritório Elton Fernandes – Advocacia Especializada em Saúde pode ajudá-lo durante todo o processo. Além disso, caso você esteja em busca da revisão dos reajustes abusivos dos planos de saúde, nós também podemos auxiliá-lo.
Não importa se seu plano de saúde é Bradesco, Sul América, Unimed, Unimed Fesp, Unimed Seguros, Central Nacional, Cassi, Cabesp, Notredame, Intermédica, Allianz, Porto Seguro, Amil, Marítima Sompo, São Cristóvão, Prevent Senior, Hap Vida ou qualquer outro plano de saúde, pois todos têm obrigação de fornecer o medicamento.
Para falar com um dos nossos especialistas, você pode enviar um e-mail para [email protected]. Caso prefira, ligue para (11) 3141-0440 envie uma mensagem de Whatsapp para (11) 97751-4087 ou então mande sua mensagem abaixo.
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